076 у 04

Приложение N 15. Форма N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей»

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО ____________ ____________________________________ Медицинская документация Форма N 076/у Адрес Утверждена приказом Минздрава России ____________________________________ от 15 декабря 2014 г. N 834н Санаторно-курортная карта для детей N _____ «___»__________ 20__ года Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. 1. Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________________________________________ /—\ /—\ /——————————\ 2. Пол 1. Мужской | | 2. Женский | | 3. Дата рождения | | |. | | |. | | | | | \—/ \—/ \——————————/ 4. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________________________________________ район _____________________ город _________________________ населенный пункт ________________________________ улица _________________________________ дом _____________ квартира__________________ /————————\ 5. Идентификационный номер в системе ОМС | | | | | | | | | | | | | |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-| | | | | | | | | | | | | | \————————/

6. Субъект Российской Федерации 7. Ближайший субъект Российской Федерации

(код субъекта Российской Федерации) (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)

8. Климат в месте проживания 9. Климатические факторы в месте проживания
10. Код льготы 11. Сопровождение**

12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг

Номер Серия Дата выдачи . . 2 0
13. СНИЛС

14. N истории развития ребенка ___________________ 15. Образовательная организация ___________________________________________________________________________ 16. Место работы матери (отца) ____________________________________________________________________________ 17. Анамнез жизни ребенка _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 18. Наследственность ______________________________________________________________________________________ 19. Профилактические прививки _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ———————————————————————————————————— линия отреза Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Санаторно-курортная организация __________________________________________________________________________ /—————————————\ 2. ОГРН СКО | | | | | | | | | | | | | | \—————————————/ 3. Фамилия, имя, отчество пациента (ки) _____________________________________________________________________ /—————\ /—————\ 4. Период санаторно-курортного лечения: с | | |. | | | по | | |. | | | \—————/ \—————/ 5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией: 5.1. Основное заболевание _______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 5.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации: 6.1. Основного заболевания ______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 6.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ оборотная сторона ф. 076/у 20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно- курортное ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 22. Диагноз: 22.1. Основного заболевания _____________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 22.2. Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ 22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности __________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 23. Название санаторно-курортной организации ________________________________________________________________ 24. Лечение: /—\ /—\ 1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации | | 2. Амбулаторно | | \—/ \—/ 25. Продолжительность курса лечения ________ дней. /————\ 26. Путевка N | | \————/ 27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту ____________________________________________________________________________________________________________ 28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________________________________________ МП * для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты 12 месяцев. ———————————————————————————————————— линия отреза 7. Проведено лечение _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ (виды лечения, количество процедур, их переносимость) 8. Эпикриз (включая данные обследования) ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ /—\ /—\ /—\ /—\ 9. Результаты лечения: значительное улучшение | | улучшение | | без перемен | | ухудшение | | \—/ \—/ \—/ \—/ /—\ /—\ 10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да | | 2. Нет | | \—/ \—/ 11. Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями _____________________________________________ 13. Лечащий врач ___________________________________________________________________________________________

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *