Акт осмотра тепловых сетей, образец

Приложение N 6. Форма акта осмотра тепловых энергоустановок и тепловых сетей

Информация об изменениях:

Приказом Минприроды России от 20 августа 2008 г. N 182 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

(рекомендуемое)
(с изменениями от 20 августа 2008 г.)

Форма акта осмотра тепловых энергоустановок и тепловых сетей

(На бланке Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (территориального органа))

УТВЕРЖДАЮ __________________________________ __________________________________ Наименование организации Должность лица, утвердившего акт (собственник) осмотра __________________________________ ________________/________________/ Должность, Ф.И.О. руководителя, Подпись Ф.И.О. (владельца) __________________________________ «__» ______________ 20__ г. Юридический адрес, Фактический адрес, телефон М.П. ИНН ______________________________ АКТ ОСМОТРА ТЕПЛОВЫХ ЭНЕРГОУСТАНОВОК И ТЕПЛОВЫХ СЕТЕЙ N ________________ от»__» ____________________20____ года ________________________________________________________________________ (наименование электроустановки, почтовый адрес) Акт составлен ________________________________________________________________________ (должностное лицо территориального органа Ростехнадзора) ________________________________________________________________________ (Ф.И.О., N телефона), ________________________________________________________________________ (наименование организации, адрес) в присутствии руководителя (заявитель), технического руководителя или ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок ________________________________________________________________________ (наименование организации, должность, Ф.И.О, N телефона) в том, что ____ _______20____г. проведена проверка технической, исполнительной, пуско-наладочной и эксплуатационной, документации и осмотр технического состояния __________________________________________ (наименование энергоустановки) По результатам проверки и осмотра установлено: 1. Состав и характеристика тепловых энергоустановок и тепловых сетей; Назначение тепловых сетей __________________________________________ Характеристика тепловых сетей: Протяженность, м: __________________________________________________ Диаметр, мм: _______________________________________________________ Вид прокладки: _____________________________________________________ Точка присоединения: _______________________________________________ Назначение здания, где вводится система теплопотребления ___________ Тип тепловой (теплопотребляющей) энергоустановки ___________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Теплоснабжающая организация ________________________________________ 1. Проект системы теплопотребления разработан __________________________ ________________________________________________________________________ (наименование организации) N ______ от __________ 20__ г.. по ТУ ___________________ за N _____ от _______ 200___ г. на тепловую нагрузку ________________ Гкал/час.

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Заключение экспертизы промышленной безопасности N _от ____ 20_ г. 4. Разрешение на допуск в эксплуатацию на период проведения ПНР (пробных пусков) N _____ от ____ 20__ г. 5. Проектные тепловые нагрузки

N п/п

Наименование

Вид нагрузки, Потребление

Количество

Единица измерения

1

Отопление

Макс

Гкал/ч

2

Вентиляция

Макс

Гкал/ч

3

Кондиционирование

Макс

Гкал/ч

4

Технологические нужды

Макс

Гкал/ч

5

Горячее водоснабжение

Макс

Гкал/ч

Итого

Гкал/ч

6

Горячее водоснабжение

Ср. суточн.

Гкал/ч

6. Характеристика теплоносителя в точке присоединения к источнику тепловой энергии

Наименование теплоносителя

(вода, пар)

Располагаемый напор.

Атм.

Температурный режим, °С

Статическое давление, атм.

Р1

Р2

Дельта Р

Т1

Т2

Дельта T

Н

7. Техническая документация: 7.1 Справка о выполнении технических условий от _______ 20_ г. N ___ 7.2. Акт комплексного опробования теплового оборудования от __________ 20__ г. N ______ 7.3. Акты: гидравлических испытаний оборудования: отопления от _____________ 20__ г. вентиляции от _____________ 20__ г. ГВС от _____________ 20__ г. технические нужды от _____________ 20__ г. теплового пункта от _____________ 20__ г. тепловой сети от _____________ 20__ г. промывки тепловой сети от _____________ 20__ г. учет тепловой энергии ______________________________________________ ________________________________________________________________________ (N согласования проекта, дата, тип, марка, диаметр, расхода теплоносителя, допуск в эксплуатацию приборов учета) 7.4. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности между __________________________________________________ (наименование организаций, даты и номера актов) 7.5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены __________________ ________________________________________________________________________ (наименование организации) 7.6. Разрешение на допуск в эксплуатацию электроустановок N ________ от________20__г. 7.7. Отчетная документация по проведению пусконаладочных работ в составе: 7.7.1. Отчет по проведению ПНР от __________________________________ 7.7.2. Энергетический паспорт здания от __________ 20__ г. 7.7.3. Отменен.

См. текст пункта 7.7.3

8. Организация эксплуатации: 8.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется __________ ________________________________________________________________________ (название предприятия, организации) по договору N_______от__________20__г. Акт приема передачи тепловых энергоустановок на эксплуатацию между собственником и эксплуатирующей организацией N ___________________ 8.2. Лицом, ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок: от заказчика назначен приказом N __ от _________ 20__ г. ________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О). который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N _____ от ________ 20__ г.) от подрядчика назначен приказом N ____ от __________ 20__ г., ________________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О). который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N _____ от ________ 20__ г.) 8.3. Достаточность по количеству и квалификации теплотехнического персонала ________________________________________________________________________ 8.4. Наличие технической документации (да, нет): технический паспорт на тепловые сети _______________________________ технический паспорт на тепловую (теплопотребляющую) энергоустановку ________________________________________________________________________ утвержденной принципиальной тепловой схемы _________________________ должностных инструкций _____________________________________________ инструкций по эксплуатации _________________________________________ списки лиц, имеющих право выдачи нарядов, оперативных переключений и др. _________________________________________________ 8.5. Наличие технологической документации __________________________ 8.6. Наличие технологической оснастки и инструмента для эксплуатации тепловой энергоустановки _______________________________________________ 8.7. Состояние защитных средств, их достаточность __________________ 8.8. Наличие средств пожаротушения _________________________________ 8.9. Наличие журналов (да, нет): оперативного ___________________________; инструктажей персонала _________________; проверки знаний ________________________; учета защитных средств _________________; учета выдачи нарядов-допусков __________; технических освидетельствований ________; 8.10. Техническое состояние (соответствие правилам и нормам): тепловые сети ____________________________________ тепловые пункты __________________________________ системы отопления ________________________________ системы вентиляции, кондиционирования ____________ системы горячего водоснабжения ___________________ системы сбора и возврата конденсата ______________ 8.11. Результаты осмотра тепловой энергоустановки. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8.12. Тепловая энергоустановка _____________________________________ по адресу ______________________________________________________________ отвечает (не отвечает) установленным техническим требованиям и может быть допущена (не может быть допущена) в эксплуатацию. ________________________________________________________________________ Акт действителен до «____» ________________ 20___ г. Если в течение указанного срока тепловая установка не будет подключена к сети, ее осмотр осуществляется повторно.

Акт комплексного опробования тепловых энергоустановок (примерный)

Утверждаю __________________ ____________________________ (наименование организации)
____________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя)
______________/_____________ (подпись) (Ф.И.О.)
Юридический адрес: ________ ___________________________ Фактический адрес: ________ ___________________________ Телефон: _________
М.П.
Акт N ____ от «___»___________ ____ г. комплексного опробования тепловых энергоустановок (примерный)
______________________________________________ (наименование тепловой энергоустановки, адрес)
Акт составлен государственным инспектором _____________________________ (Ф.И.О.)
в присутствии руководителя (собственника) или ответственного за электрохозяйство __________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, телефон)
в том, что произведена проверка документации и технический осмотр _________ __________________________________________________________________________. (наименование тепловой энергоустановки, номер ввода от источника электроснабжения для допуска в эксплуатацию)
1. Результат проверки и осмотра: 1.1. Состав и характеристика тепловой энергоустановки: ________________ __________________________________________________________________________. (тип, мощность, напряжение)
1.2. Техническая документация: 1.2.1. Проект (исполнительная схема), разработанный ___________________ __________________________________________________________________________, (организация — разработчик исполнительной схемы)
__________________________________________________________________________. (кем согласован, дата согласования проекта (схемы))
1.2.2. Разрешение на присоединение выдано _____________________________ (наименование организации)
на мощность _________________ кВА (кВт), N ______ от «___»_________ ____ г. Срок действия _________________________. 1.2.3. Акт приемки в эксплуатацию рабочей комиссией или приемо- сдаточные акты между подрядными организациями и заказчиком от «___»________ ____ г. N _______. 1.2.4. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности между ____________________________________________________. Наименование организаций, даты и номера актов _________________________ __________________________________________________________________________. 1.2.5. Электромонтажные и пусконаладочные работы и испытания выполнены __________________________________________________________________________. (наименование организации, N лицензии, кем выдана, срок действия)
1.2.6. Свидетельство (акт) регистрации тепловой энергоустановки N _____ от «___»___________ ___ г. выдано ________________________________________. (кем, когда)
1.2.7. Разрешение на применение тепловой энергоустановки от «___»______ ________ г. N ____.
2. Организация эксплуатации тепловой энергоустановки: 2.1. Эксплуатация тепловой энергоустановки осуществляется _____________ __________________________________________________________________________. 2.2. Ответственный за электрохозяйство _______________________________, (Ф.И.О., должность)
назначен приказом ___________________ от «___»_________ ___ г. N ______. Проверку знаний норм и правил прошел «___»________ ___ г. с присвоением _____________ гр. по электробезопасности в электроустановках ___________ В. 2.3. Достаточность по количеству и квалификации электротехнического персонала или договор на обслуживание тепловой энергоустановки ____________ __________________________________________________________________________. 2.4. Состояние электрозащитных средств, их достаточность ______________ __________________________________________________________________________. 2.5. Наличие технической документации (да, нет): утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы ____________; должностных инструкций ____________; инструкций по эксплуатации ______________; бланков нарядов ___________; списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, оперативных переключений и др. ____________. 2.6. Наличие журналов (да, нет): оперативного ________; проверки знаний __________; инструктажа электротехнического персонала ____________; учета и содержания средств защиты ____________. 2.7. Техническое состояние (соответствие правилам и нормам) ___________ __________________________________________________________________________. 2.8. Учет электрической энергии ______________________________________.
3. Заключение о допуске в эксплуатацию: Тепловая энергоустановка отвечает установленным техническим требованиям и допускается в эксплуатацию.
Акт-допуск действителен до __________ ___ г. Государственный инспектор _______________________/_____________________ (подпись, штамп) (Ф.И.О.)
Руководитель (собственник) или ответственный за электрохозяйство: _______________________ _______________________ ______________/______________ (должность, телефон) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. организации (владельца) тепловой энергоустановки

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *