Амбулаторный талон пациента

Об утверждении «Единого талона амбулаторного пациента»

Об утверждении «Единого талона
амбулаторного пациента»

В целях унификации формирования государственных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях обязательного медицинского страхования, учитывая результаты промышленной эксплуатации автоматизированной системы «Регистр-Статистика-Расчеты» (РЕСТАР, Сертификат Минздрава России от 14.10.93 N 98),
Утверждаю:

1. «Единый талон амбулаторного пациента» — учетная форма N 025-8/у-95 (Приложение N 1).

2. Инструкцию по заполнению «Единого талона амбулаторного пациента» (Приложение N 2).

3. Список форм первичной медицинской документации, введенной настоящим Приказом МЗМП России.
Приказываю:

1. Руководителям территориальных органов и учреждений здравоохранения рекомендовать:

1.1. Ввести «Единый талон амбулаторного пациента» — учетная форма N 025-8/у-95 в лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием больных, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования.

1.2. Обеспечить автоматизированную обработку «Единого талона амбулаторного пациента» с использованием системы «РЕСТАР».

1.3. При переходе лечебно-профилактических учреждений на работу с «Единым талоном амбулаторного пациента» отменить в этих учреждениях:
— «Талон на прием к врачу» (учетная форма N 025-4/у-88).
— «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (учетная форма N 025-2/у-88)».

2. Принять предложения разработчиков системы «РЕСТАР» (головная организация — Российский государственный медицинский университет) о безвозмездном представлении программного обеспечения системы МЗМП России для тиражирования на территориях России.

3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя министра Шабалина В.Н.

Приложение 1. Медицинская документация форма N 025-8/у-95

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Приказу МЗМП РФ
от 03.07.95 N 194
медицинская документация
форма N 025-8/у-95

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

_________________________________
Наименование учреждения

Единый талон амбулаторного пациента

ТАЛОН ПРИЕМА

Дата

Коды

Фамилия, имя, отчество

Специалист

Специалист

Пациент

Повод посещения

амб.: 1- заболевание, 2 — законченный случай, 3 — профосмотр, 0 — прочее

дом.: 4 — вызов, 5 — вызов зак.случ., 6 — актив, 7- актив.зак. случай, 8 — патронаж

Вид оплаты

11 — обяз.страх., 21 — добр.страх., 30 — прочие

Диагноз шифр МКБ-IХ

Медицинские услуги

Документ временной нетрудоспособности

1 — откр., 2 — закрыт б/л, 3 — закрыта справка

Статистический талон

оборот

Характер заболевания

1 (+) — впервые в жизни установленное, 2 (-) — прочее

Диспансерный учет

1 — состоит, 2-взят, 3 — снят

Причина снятия

1 — выздоров., 2 — переезд, 3 — перевод, 4 — смерть, 5 — прочее

ТРАВМА

производств.

1 — промышл., 2 — строительная, 3 — дор/трансп., 4 — с/хоз., 5 — прочие

не производств.

6 — быт., 7 — уличная, 8 — дор/тр., 9 — школьная, 10 — спорт., 11 — пр.

Заполняется только при выставлении нового д-за взамен ранее зарегистрированного

Ранее зарегистрированный диагноз

Дата регистрации изменяемого диагноза

Статистический талон

Диагноз шифр МКБ-IX

Медицинские услуги

Характер заболевания

1 (+) — впервые в жизни установленное, 2 (-) — прочее

Диспансерный учет

1 — состоит, 2-взят, 3 — снят

Причина снятия

1 — выздоров., 2 — переезд, 3 — перевод, 4 — смерть, 5 — прочее

Статистический талон

Диагноз шифр МКБ-IX

МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

Характер заболевания

1 (+) — впервые в жизни установленное, 2 (-) — прочее

Диспансерный учет

1 — состоит, 2-взят, 3 — снят

Причина снятия

1 — выздоров., 2 — переезд, 3 — перевод, 4 — смерть, 5 — прочее

Сведения о пациенте, не прикрепленном к ЛПУ

1. Пол, дата рождения______________________

2. Номер, серия полиса

3. Организация, выдавшая полис

______________________________
территория

4.Адрес постоянного места жительства__________________________________________

5. Адрес проживания (факт.) ___________________________________________________

6. Номер, серия паспорта

7. Кем, когда выдан паспорт

8. Место работы ___________________________________________________________

Подпись специалиста ________________________________________

Приложение 2. Инструкция по заполнению «Единого талона амбулаторного пациента» (форма N 025-8/у-95)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Приказу МЗМП РФ
от 03.07.95 N 194

Единый талон амбулаторного пациента заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. При этом регистрируется работа, учитываемая как посещения к врачам и среднему медицинскому персоналу, так и работа, не подлежащая учету как посещение, — в соответствии с «Инструкцией о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу», утвержденной Министерством здравоохранения от 12.05.88 N 08-14/9-14 (пп.1.1, 1.2 и 1.3).

Порядок заполнения
I. Заполнение фрагмента ТАЛОН ПРИЕМА

1. В поле «Дата приема» указывается число, месяц, год приема пациента — шестизначным числом.
Например «третье ноября 1995 года» следует записать: 03.11.95.

2. В поле «Специалист» указывается код специалиста, к которому обратился пациент. ТАЛОН ПРИЕМА содержит две строки с такими полями. В случае если прием ведет врач, работающий вместе со средним медицинским работником, в верхней строке указывается код врача, в нижней — код среднего медицинского работника. Если средний медицинский работник ведет самостоятельный прием (фельдшер, акушерка), в поле «Специалист» указывается его код в первой строке.

3. В поле «Пациент» указывается код пациента.
Принцип формирования кодов специалиста и пациента определяется в каждом лечебном учреждении. В качестве кода пациента может быть использован, например, номер амбулаторной карты, номер полиса и др.

4. В строках с полями «ФИО» — фамилии, имени и отчества медицинского работника (врача, среднего медицинского персонала) и пациента записываются полностью, без сокращений.
Примечание: для пп. 1, 2, 3 в каждой клетке указывается одна цифра. Ошибочно проставленный код следует зачеркнуть, правильный — аккуратно вписать в этой же строке.

5. В поле «Повод посещения» указывается вид посещения:
— амбулаторное («амб») — верхняя строка,
— на дому («дом») — нижняя строка.
При заполнении данного поля указывается только один из кодов, в одной из строк, соответствующей поводу посещения.
Код повода посещения обводится кружочком.
Код 1 — «заболевание» — указывается при посещении пациентом лечебного учреждения при условии, что врач выявил наличие патологии по своему профилю или продолжает наблюдать больного по поводу данного заболевания. Если врачом патологии не выявлено, в данном поле отмечается пункт 3 — «профосмотр» и в поле «Диагноз» (см. ниже) выставляется код 0.2 — «обследование».
Код 2 — «законченный случай» — указывается, если текущее посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию, диагноз которого выставлен в поле «Диагноз».
Под законченным случаем следует понимать объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях), в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной госпитализируется либо передается под наблюдение в другое медицинское учреждение. Случай смерти также относится к законченному случаю.
Код 3 — «профосмотр» — отмечается при профилактических осмотрах и в случаях, определенных в коде 1. (Если при профилактическом осмотре врач выявил заболевание по своему профилю, отмечается не код 3, а код 1.)
Код 0 — «прочие» отмечается, если посещение не связано с заболеванием или профилактическим осмотром.
Код 4 — «вызов» — отмечается при условии, что врач, вызванный на дом, выявил наличие патологии или продолжает наблюдать больного по поводу данного заболевания. Если врач в процессе посещения больного заболевания не выявил, в данном поле отмечается код 8 — «профосмотр», в поле «Диагноз» выставляется код 0.2 — «обследование».
Код 5 — «вызов зак.случ.» — отмечается, если врач, вызванный на дом, считает, что данное посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле «Диагноз»). При госпитализации, переходе под наблюдение в другое учреждение (переезде), смерти больного также отмечается «законченный случай» (см. п.2).
Код 6 — «актив» — указывается при условии, если врач осуществляет посещение пациента в связи с данным заболеванием без вызова — активно.
Код 7 — «актив зак.случ » — отмечается при условии, если врач считает, что текущее посещение завершает обслуживание пациента по данному заболеванию (диагноз которого выставлен в поле «Диагноз»), то есть имеет место законченный случай — см. п.2.

6. В поле «Вид оплаты» указывается только один код, который следует обвести кружочком.

7. В поле «Диагноз» указывается шифр заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней IX пересмотра. В этой же строке записывается диагноз.

1) Код диагноза

2) Код диагноза

3) Код диагноза

4) Код диагноза

Запись:

Исправления ошибочных кодов производятся зачеркиванием и записью правильного кода — справа от сетки для записи кода диагноза.

II. Заполнение фрагмента МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

8. В полях «Медицинские услуги» указываются коды услуг, определяемые специалистом по классификатору медицинских услуг, утвержденному для данной административной территории.
ЕДИНЫЙ ТАЛОН содержит 14 таких полей — 6 на лицевой стороне и 8 на оборотной, то есть специалист может указать от 1 до 14 различных услуг, оказанных пациенту при одном посещении.
Поля заполняются последовательно, без пропусков. Например, если оказана одна услуга, заполняется только верхнее левое поле (лицевая сторона ТАЛОНА), если две — заполняются два верхних поля, если три — три верхних поля и т.д. Не может заполняться поле, если не заполнены соседние с ним — слева и/или верхние.
В первых шести клетках поля указывается код выполненной услуги, в седьмой клетке поля, обведенной жирной линией, — кратность, если данная услуга выполнена несколько раз.
Например:
1) Без указания кратности услуги:

1) Код услуги

2) Код услуги

3) Код услуги

4) Код услуги

2) При наличии кратности услуги:

1) Код услуги

2) Код услуги

3) Код услуги

4) Код услуги

67

количество

количество

количество

количество

Исправления ошибочных записей производятся аккуратным зачеркиванием и записью правильных кодов выше соответствующей сетки.

9. Поле «Документ временной нетрудоспособности» заполняется следующим образом.
Код 1 — «открыт» — отмечается при выдаче документа (листка, справки) нетрудоспособности.
Код 2 — «закрыт б/лист» — при закрытии больничного листка.
Код 3 — «закрыта справка» — отмечается при закрытии справки о нетрудоспособности.
Если закрывается документ о нетрудоспособности, выданный в другом лечебном учреждении, то дополнительно отмечается код 1 — «открыт», с указанием даты открытия документа в свободной части этой же строки.

III. Заполнение фрагмента СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН

10. СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН заполняется на основании записей на листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного. Если у больного выявлено (установлено) 2 или более заболеваний, то на каждое из них заполняется свой фрагмент СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН.

11. В поле «Оборот» ставится знак + (плюс), если имеется информация на оборотной стороне ЕДИНОГО ТАЛОНА. ,

12. В поле «Характер заболевания» может быть указан только один код. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то указывается код 1. В остальных случаях — код 2.
Выбранный код обводится кружочком.

13. В поле «Диспансерный учет» в верхней строке может быть указан только один из кодов: состоит, взят, снят. Если указан код 3 «снят», во второй строке следует указать код причины снятия с диспансерного наблюдения.
Выбранные коды обводятся кружочком.

14. В поле «Травма» указывается один код (при наличии травмы) в одной из двух строк, определяющих вид травмы: в верхней строке — «производственная» или в нижней — «не производственная».

15. Нижнее поле на лицевой стороне талона заполняется при условии, что в поле «Диагноз» (см. выше) указан новый диагноз вместо ранее зарегистрированного.
В этом случае в последнем поле записывается код ранее зарегистрированного диагноза и дата его регистрации.
Исправления ошибочных записей производятся зачеркиванием и записью правильного кода справа от сетки.

IV. Заполнение фрагмента СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ, НЕ ПРИКРЕПЛЕННОМ К ЛПУ

16. Данный фрагмент талона заполняется при обращении пациента, на которого в регистре лечебно-профилактического учреждения нет информации. Например, пациенты, проживающие на данной территории вне района обслуживания данного учреждения, иногородние или иностранные граждане.
Для жителей территории, в которой находится лечебное учреждение, достаточно заполнить первые пять полей (1. «Пол, дата рождения», 2. «Номер и серия полиса», 3. «Организация, выдавшая полис», 4. «Адрес постоянного места жительства», 5. «Адрес фактического проживания»).
При заполнении адреса постоянного места жительства для иногородних пациентов в строке с пометкой «территория» указывается страна, республика (край, область).
Для иногородних пациентов заполняются дополнительно три поля: 6. «Номер и серия паспорта», 7. «Кем и когда выдан паспорт», 8. «Место работы», Поля 6 и 7 заполняются на основании паспорта или документа, его заменяющего. Поле 8 заполняется со слов пациента. При этом для военнослужащих указывается «военнослужащий», для неработающих указывается: «учащийся», «пенсионер», «не работающий», «иждивенец».
Примечание. Ошибочно обведенный кружочком код следует аккуратно зачеркнуть крестиком, затем обвести кружочком правильный код.

>Приложение 3. Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом МЗМП РФ

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Приказу МЗМП РФ
от 03.07.95 N 194

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *