Форма 096 у

История родов. Форма N 096/у

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 096/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения
ИСТОРИЯ РОДОВ N ________
Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет. Национальность _______________________________________________ Поступила «…» ___ 19.. г. ¦Группа крови ____ Гемоглобин ___ час. мин. ¦Резус-принадлежность ___________ Выбыла «…» ______ 19.. г. ¦Титр антител ___________________ Проведено койко-дней ______ ¦Аллергические реакции __________ Палата N __________________ ¦RW-отр. ________________________ ¦Исследование на гонорею ________ Кем направлена _______________________________________________ Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______ Адрес ________________________________________________________ _____________________________________________ телефон ________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет. Сколько раз _______ Наименование консультации ________________ Диагноз при поступлении ______________________________________ Диагноз клинический __________________________________________ Диагноз заключительный _______________________________________ Осложнения в родах, после родов ______________________________ ______________________________________________________________ Название операций и пособий __________________________________ Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть). ———————————T—————————- Рост ____ см. Вес ____ Т град.__ ¦ Течение родов Которая беременность __ роды ___ ¦Схватки начались ___________ Последняя менструация __________ ¦Воды отошли ________________ Первое шевеление плода _________ ¦Качество и количество вод __ D. Sp _______ D. Cr _________ ¦Полное открытие ____________ D. Tr _______________________ ¦Начало потуг _______________ Таз: c. ext ____ c. giag _______ ¦Ребенок родился ____________ T. vera ________________________ ¦Первый _ дата _ час _ мин. _ Окружность живота см. __________ ¦Живой, мертвый, головкой, Высота дна матки см. ___________ ¦ягодицами, ножками Положение плода, позиция и вид _ ¦(подчеркнуть) ________________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __ Сердцебиение плода, место, число ¦Окружность головки _____ см, ударов _________________________ ¦груди __________________ см. Предлежащая часть ______________ ¦Второй _ дата _ час _ мин. _ Где находится __________________ ¦Живой, мертвый, головкой, Родовая деятельность ___________ ¦ягодицами, ножками Предполагаемый вес плода _______ ¦(подчеркнуть) Врач ___________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __ Акушерка _______________________ ¦Окружность головки _____ см, ¦груди __________________ см.
Стр. 2 ф. N 096/у
Профилактика гонобленореи новоро-¦Психопрофилактическая жденного произведена ___________ ¦подготовка, медикаментозное ___________________________ (чем)¦обезболивание: чем _________ Оценка состояния новорожденного ¦____________________________ по шкале Апгар __________ баллов.¦эффект полный, частичный, Послед выделился: самостоятельно,¦без эффекта (подчеркнуть). отделен, удален рукою, применен ¦Продолжительность родов прием ¦Общая _______ I период _____ _____ через ___ час. __ мин. ___ ¦II период ___ III период ___ Детское место целое, под сомне-¦Приняла ребенка (акушерка, нием ___________________________ ¦врач) ______________________ ________________________________ ¦____________________________ Оболочки все, под сомнением ____ ¦Послед осматривал __________ Пуповина: длина _____ см, обвитие¦Дежурный врач ______________ вокруг ______ особенности _______¦Акушерка ___________________ Кровопотеря в родах ______ мл. __¦____________________________ АНАМНЕЗ ¦Течение и осложнения Общие заболевания _______________¦настоящей беременности _________________________________¦____________________________ _________________________________¦____________________________ _________________________________¦____________________________ _________________________________¦____________________________ Здоровье мужа ___________________¦____________________________ _________________________________¦____________________________ Менструация: с _____ лет ________¦____________________________ _________________________________¦____________________________ Начало половой жизни с __ лет ___¦____________________________ Гинекологические заболевания ____¦____________________________ _________________________________¦Состояние при поступлении _________________________________¦Данные наружного осмотра: _________________________________¦____________________________ Предыдущие беременности (даты ро-¦____________________________ дов, абортов, осложнения, опера-¦____________________________ тивные пособия, масса (вес) ново-¦____________________________ рожденных) ______________________¦____________________________ _________________________________¦Сердце _____________________ _________________________________¦____________________________ _________________________________¦Пульс ______________________ _________________________________¦АД на правой руке __________ _________________________________¦левой ______________________ _________________________________¦Органы дыхания _____________ _________________________________¦____________________________ _________________________________¦Органы пищеварения _________ _________________________________¦____________________________ _________________________________¦Мочевая система ____________ _________________________________¦____________________________ Сколько детей живых _____________¦Моча при кипячении _________ мертворожденных _________________¦____________________________ умерло __________________________¦Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Стр. 3 ф. N 096/у
Вкладной лист N 1 к истории родов N ______ Гр-ки ______________________________
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
———-T—————————————T—————¬ ¦ Дата, ¦ Состояние ¦ Примечание ¦ ¦ час ¦ ¦ ¦ +———+—————————————+—————+ +———+—————————————+—————+ +———+—————————————+—————+ +———+—————————————+—————+ +———+—————————————+—————+ и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 096/у
———-T—————————————T—————¬ ¦ Дата, ¦ Состояние ¦ Примечание ¦ ¦ час ¦ ¦ ¦ +———+—————————————+—————+ +———+—————————————+—————+ +———+—————————————+—————+ +———+—————————————+—————+ +———+—————————————+—————+ и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 096/у
Вкладной лист N 2 к истории родов N ______ Родильницы _________________________
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
——T———————T———-T——-T——T—————T———-¬ ¦ ¦ ¦Состояние ¦Высота ¦ ¦ Функция ¦ ¦ ¦Дата¦ Общее ¦ молочных ¦ дна ¦Лохии+———T——+Назначения¦ ¦ ¦ состояние ¦ желез ¦ матки ¦ ¦мочевого¦кишеч-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пузыря ¦ ника ¦ ¦ +—-+———————+———-+——-+——+———+——+———-+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +—-+———————+———-+——-+——+———+——+———-+ +—-+———————+———-+——-+——+———+——+———-+ +—-+———————+———-+——-+——+———+——+———-+ +—-+———————+———-+——-+——+———+——+———-+ L—-+———————+———-+——-+——+———+——+———— и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 096/е
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
——T———————T———-T——-T——T—————T———-¬ ¦ ¦ ¦Состояние ¦Высота ¦ ¦ Функция ¦ ¦ ¦Дата¦ Общее ¦ молочных ¦ дна ¦Лохии+———T——+Назначения¦ ¦ ¦ состояние ¦ желез ¦ матки ¦ ¦мочевого¦кишеч-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пузыря ¦ ника ¦ ¦ +—-+———————+———-+——-+——+———+——+———-+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +—-+———————+———-+——-+——+———+——+———-+ +—-+———————+———-+——-+——+———+——+———-+ +—-+———————+———-+——-+——+———+——+———-+ +—-+———————+———-+——-+——+———+——+———-+ L—-+———————+———-+——-+——+———+——+———— и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N 096/у
—————T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—T—¬ ¦ Числа месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—————+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ День ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-T——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ n ¦ t ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦ +——-+——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ 120 ¦ 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ град.+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ 110 ¦ 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ град.+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ 100 ¦ 39 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ град.+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ 90 ¦ 38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ град.+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ 80 ¦ 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ град.+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ 70 ¦ 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ град.+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ 60 ¦ 35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ град.+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+—+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +——-+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L——-+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+——+—— Состояние при выписке, переводе ____________________________________________ Выдан листок нетрудоспособности N ____ с ___________ по ___________ 19 .. г. Новорожденный _______ выписан ___________ 19 .. г., умер __________ 19 .. г. пол дата дата ____________________________________________________________________________ Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. _____________ Переведен куда и когда _____________________________________________________
Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ______________________ подпись подпись

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *