Форма 116 у

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «Предоставление социально-психологических услуг гражданам находящимся в трудной жизненной ситуации»

ПАТРОНАЖНЫЙ ЛИСТ

___ (шифр клиента/ семьи)

Ответственный за патронаж: ____________________________________________________

№ п/п

Дата посещения

Проведенная работа

Рекомендации, заключения

Примечание:

  1. Патронажный лист может являться вкладышем индивидуальной психологической карты клиента или приложением к карте консультативного приема.

  2. В графе «Проведенная работа» прописывается: «Осуществлялось наблюдение за …», «Предоставлена информация о …» и пр. Дополнительно может быть указана причина проведения патронажа – требование соседей по комнате (если это клиент стационарного учреждения), специалистов и пр.

  3. В графе «Рекомендации, заключение» прописывается: «Необходимо срочное оказание социальной/социально-психологической помощи в виде …», «Состояние клиента/семьи удовлетворительное. Дополнительного вмешательства не требуется» и пр.

  4. Патронажный лист используется для учета только одной услуги — «социально-психологический патронаж».

ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ КЛИЕНТА

Ф.И.О. _________

Возраст _________

Дополнительные сведения ______________________________________________________

Дата

Запрос

(видение проблемы клиентом, на что/кого жалуется)

Техники

(методы и приемы, используемые в работе с клиентом)

Примечания

Журналы учета социально-психологических услуг

ЖУРНАЛ

индивидуальной работы психолога

Полное наименование учреждения _______________________________________________

Ф.и.о. психолога: ______________________________________________________________

№ п/п

Дата

и время проведения

Клиент

(код)

Повод обращения

ИЛИ

Цель оказываемой услуги

Результат

ИЛИ

Отметка об исполнении

Код услуги

Примечание: Если специфика отчетных данных учреждения требует наличие дополнительной информации (например, пол, возраст и пр.), то можно дополнять таблицу необходимыми столбцами.

ЖУРНАЛ

групповой работы психолога

Полное наименование учреждения _______________________________________________

Ф.и.о. психолога: ______________________________________________________________

№ п/п

Категория и количество участников

Тема или название групповой работы (тренинг, коррекционные или развивающие занятия по определенной программе, беседы, лекции и пр.)

Дата

и время проведения

Отметка о посещении

Ведущий

Примечание

ЖУРНАЛ

учета социально-психологических услуг

Ф.и.о. психолога: ______________________________________________________________

№ п/п

Дата

и время проведения

Вид услуги

Клиент

Повод оказания

Код услуги

Примечание:

  1. В графе «Вид услуги» прописываются:

    • групповая или индивидуальная;

    • первичная или повторная.

  2. В графе «Клиент» прописывается либо код клиента, либо (если это группа клиентов) количество и категория клиентов.

  3. В графе «Повод оказания» прописывается:

      • в рамках программы «…»;

      • по личному запросу клиента;

      • по просьбе специалиста;

      • в рамках реализации индивидуальной программы реабилитации;

      • и пр.

  1. Если специфика отчетных данных учреждения требует наличие дополнительной информации (например, пол, возраст и пр.), то можно дополнять таблицу необходимыми столбцами.

  2. Если в учреждении несколько психологов, то дополнительно можно ввести столбец «Психолог»

ЖУРНАЛ

консультаций психолога

Ф.и.о. психолога: ______________________________________________________________

№ п/п

Дата и время проведения

Обращение (первичное/ повторное)

Консультируемый

Повод обращения

ИЛИ

Проблема

Результат

клиент

возраст

пол

Примечание:

  1. В журнале фиксируется только одна услуга – 3.1.

  2. В графе «Обращение» прописывается какое обращение: первичное или повторное.

  3. В графе «Повод обращения» прописывается:

  • на что или на кого жалуется консультируемый;

  • какой помощи ждет («посоветуйте», «научите», «повлияйте» и пр.).

  1. В графе «Проблема» прописывается:

  • начальное состояние клиента («консультируемый находился в состоянии»: тревоги, сомнения, неуверенности, уныния, потрясения, неопределенности, в порочном кругу конфликта, в поиске участия, психологической интоксикации, эстетизации личностных проблем, манипуляции и пр. — обязательно указать в какой области);

  • суть затруднений клиента («хочу …, но не могу …»);

  • самодиагноз (как объясняет клиент причины затруднений).

  1. В графе «Результат» прописывается:

  • какой характер носит имеющаяся проблема (проблема относится к разряду: острых, требующих немедленную помощь; несет суицидальную опасность; требующих помощь других специалистов — врача-психиатра, психотерапевта, логопеда, социального работника и пр.; не является острой и пр.);

  • что сделано (оказана общая эмоциональная поддержка; оказана поддержка принятого решения; проведен совместный анализ и обсуждение жизненной ситуации и жизненной альтернативы; предоставлена информация об учреждениях, оказывающих …; предоставлена информация о супружеских и семейных взаимоотношениях; предоставлена информация о возрастных особенностях …; даны рекомендации в области профессиональных проблем/ семейных отношений/отношений с детьми/личных проблем; проведена экспресс-диагностика … и пр.);

  • общие рекомендации (проблема требует дополнительных встреч – указать дату и время следующей консультации; необходимо участие клиента в программе «…»; необходима передача клиента другому психологу-консультанту и пр.);

  • уровень удовлетворенности клиента (клиент полностью удовлетворен/не удовлетворен/ трудно определить уровень удовлетворенности/ не удовлетворен консультацией и пр.).

  1. Если в учреждении несколько психологов, то такой журнал может быть заведен на каждого специалиста. В этом случае необходимо ввести дополнительная графа «Специалист».

  2. В Журнале не фиксируются консультации с родственниками клиентов.

ЖУРНАЛ

консультирования родственников клиентов

Примечание: Если специалист консультирует родственников клиента по вопросам его психологического состояния, то заводится специальный журнал «Журнал консультирования родственников клиентов», т.к. эта услуга не является социально-психологической. Такой журнал может быть заведен в стационарных социальных учреждениях. Он может быть как общим, рассчитанным на всех специалистов разного профиля (психология, медицина и пр.), так и отдельным для каждого специалиста (отдельный журнал для психологов в основном заводится в психоневрологических интернатах и домах-интернатах для умственно-отсталых детей).

Консультирование родственников клиентов относится к услугам:

2.20 -«Консультирование по социально-медицинским вопросам»;

2.28 — «Обучение родственников клиентов практическим навыкам общего ухода за ними»;

2.31 – «Обучение членов семьи клиента учреждения основам медико-психологических и социально-медицинских знаний для проведения реабилитационных мероприятий в домашних условиях»;

3.7 – «Проведение занятий в группах взаимоподдержки, клубах общения»;

4.16 — «Обучение членов семьи клиентов основам их реабилитации в домашних условиях».

Код услуги прописывается в зависимости от содержания консультации, категории клиента и условиях его социального обслуживания.

№ п/п

Дата проведения

Клиент (шифр)

Ф.и.о. родственников И/ИЛИ

Степень родства

Бланкер.ру

Согласно регламенту Почты на каждую посылку должен быть оформлен адресный ярлык ф.7-п и сопроводительный адрес к посылке ф.116.

В случае, если на посылку в нестандартной упаковке нельзя наклеить адресный ярлык ф.7-п, то допускается написание адреса на оболочке посылки или адресный ярлык наклеивается на картонную или фанерную бирку с отверстием, через которое он прикрепляется к посылке шпагатом.

При приеме посылки от частного лица почтовый работник должен:

  • сверить данные паспорта, указанные клиентом на бланке сопроводительного адреса, с паспортом клиента. Отсутствие у отправителя паспорта не должно быть препятствием к приему посылки. В этом случае посылка принимается в открытом виде с описью вложения;
  • выяснить, каким видом транспорта будет пересылаться посылка (наземным, авиа или комбинированным способом);
  • уточнить по списку организаций почтовой связи, в адрес которых периодически ограничивается приемом посылок, для пересылки наземным транспортом, не запрещен ли прием посылок в указанный адрес;
  • проверить прочность и правильность упаковки и перевязи, правильность адресования, сличить на сопроводительном адресе Ф. 116 и на оболочке посылки адреса получателя и отправителя, а в соответствующих случаях проверить наличие и полноту дополнительных отметок и надписей;
  • подчеркнуть цветным карандашом на оболочке посылки и сопроводительном адресе индекс и наименования объекта почтовой связи места назначения;
  • проверить наличие подписи отправителя на извещении сопроводительного адреса после текста: «Неразрешенных к пересылке вложений нет. С требованиями к упаковке ознакомлен»;
  • в присутствии отправителя опечатать (опломбировать) и взвесить посылку. На ярлыке формы 2 указать наименование отделения связи место приёма, номер и массу посылки, а на сопроводительном адресе — массу, сумму платы за пересылку, наклеить штрих-кодовый ярлык и расписаться. Штрих-кодовый ярлык наклеивается в отведенном месте на сопроводительном адресе. Номер посылки на ярлыке ф. 2 (если он неуказан типографским способам или не воспроизведен на кассовом аппарате) проставляется нумератором или от руки;
  • проштемпелевать ярлык ф. 2 и сопроводительный адрес. Ярлык ф. 2 наклеивать на левую от адреса торцовую сторону посылки.

4. Основная медицинская документация участковой медсестры

  • •Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
  • •Введение
  • •Современная модель сестринского дела
  • •1. Структура лечебно-профилактических учреждений
  • •2. Граф-структура поликлиники
  • •3. Обязанности участковой медсестры
  • •4. Основная медицинская документация участковой медсестры
  • •5. Обязанности регистратора поликлиники, медицинская документация
  • •6.Заполнение амбулаторной карты
  • •7. Заполнение экстренного извещения
  • •8. Заполнение статистических форм
  • •9. Заполнение карты диспансерного учета
  • •10. Кабинет доврачебного приема
  • •11. Медицинская этика, деонтология
  • •12. Общение и обучение в сестринском деле
  • •13. Сестринский процесс
  • •Карта сестринского процесса
  • •14. Антропометрия
  • •15. Меры профилактики вби (внутрибольничных инфекций)
  • •16. Инфекционная безопасность
  • •17. Дезинфекция
  • •18. Лабораторные методы исследования
  • •19. Санитарно-гигиеническая уборка помещений
  • •20. Общие требования при гигиенической уборке помещения стационара
  • •21. Приготовление маточного (10%) раствора хлорной извести
  • •22. Приготовление рабочих растворов хлорной извести и хлорамина
  • •23. Этапы обработки инструментов
  • •2 Этап – предстерилизационная очистка.
  • •3 Этап – стерилизация.
  • •24. Укладка шприцев в бикс
  • •25. Выписка из приказа № 408
  • •26. Центральное стерилизационное отделение
  • •27. Антисептика, асептика, стерилизация
  • •28. Уровни деконтоминации рук
  • •29. Приёмное отделение стационара
  • •30. Обязанности медицинской сестры приемного отделения
  • •31. Регистрация поступающих в приемное отделение пациентов
  • •32. Проведение санитарной обработки больного
  • •33. Обработка головы при педикулезе
  • •34. Лечебное отделение стационара
  • •35. Обязанности медперсонала отделения
  • •36. Устройство поста медсестры
  • •37. Прием и сдача дежурства
  • •38. Наблюдение за внешним видом пациента.
  • •39. Транспортировка и перекладывание пациентов
  • •40. Биомеханика тела медсестры
  • •41. Перемещение пациента в постели
  • •42. Профилактика травматизма пациентов в лпу. Факторы высокого риска падений пациентов
  • •43. Осложнения при постельном режиме
  • •44. Режимы терапевтического отделения.
  • •45. Контроль за санитарным состоянием тумбочек и холодильников
  • •46. Приготовление постели
  • •47. Смена постельного и нательного белья тяжелобольному пациенту
  • •48. Этапы ухода за тяжелобольным пациентом
  • •49. Профилактика пролежней
  • •50. Обработка пролежней
  • •51. Умывание пациента
  • •52. Бритье пациента
  • •53. Уход за глазами
  • •54. Уход за ушами
  • •55. Уход за носом
  • •56. Туалет полости рта
  • •57. Взятие мазка из зева
  • •58. Уход за волосами, ногами
  • •59. Подача судна пациенту
  • •60. Особенности ухода за пожилыми пациентами
  • •61. Подмывание тяжелобольного пациента
  • •62. Спринцевание
  • •63. Физиология пищеварения
  • •64. Принципы рационального питания
  • •65. Диетотерапия
  • •66. Организация питания пациентов в стационаре.
  • •67. Кормление тяжелобольного пациента в постели
  • •68. Искусственное питание
  • •69. Гидротерапия
  • •70. Постановка полуспиртового компресса
  • •71. Постановка банок
  • •72. Постановка горчичников
  • •73. Применение грелки
  • •74. Применение пузыря со льдом
  • •75. Гирудотерапия
  • •76. Оксигенотерапия
  • •77. Помощь при лихорадке
  • •78. Подсчет числа дыхательных движений
  • •79. Помощь при кашле
  • •80. Помощь при удушье
  • •81. Исследование мокроты
  • •82. Помощь при боли в грудной клетке
  • •83. Помощь при легочном кровотечении
  • •84. Правила обращения с карманным ингалятором
  • •85. Проведение плевральной пункции
  • •86.Уход за пациентом с трахеостомической трубкой
  • •87. Основные методы исследования органов дыхания
  • •Лабораторный метод исследования
  • •Функциональный способ диагностики
  • •88. Оказание помощи пострадавшему при закупорке дыхательных путей
  • •89. Общий уход за пациентами в пульманологическом отделении
  • •90. Определение пульса, его характеристики
  • •91. Измерение артериального давления
  • •92. Боли в сердце
  • •93. Головные боли
  • •94. Отеки, определение водного баланса
  • •95. Удушье (сердечная астма)
  • •96. Острая сосудистая недостаточность
  • •97. Основные методы обследования пациента с сердечно-сосудистой патологией
  • •98. Реанимация
  • •99. Уход за пациентами в кардиологическом отделении
  • •100. Проблемы пациентов с заболеваниями органов пищеварения
  • •101. Помощь при рвоте
  • •102. Промывание желудка
  • •103. Желудочное зондирование
  • •104. Дуоденальное зондирование
  • •105. Уход за пациентом с колостомой
  • •106. Должностные обязанности медсестры при взятии биологического материала
  • •107. Общие требования к забору биологического материала для бактериологического исследования
  • •108. Исследование кала
  • •109. Макроклизмы
  • •110. Микроклизмы
  • •111. Рентгенологическое исследование органов пищеварения
  • •112. Эндоскопическое исследование органов пищеварения
  • •Подготовка пациента к колоноскопии
  • •113. Ультразвуковое исследование
  • •114. Уход за пациентами гастроэнтерологического отделения
  • •115. Проблемы пациентов при заболеваниях почек и мочевыводящих путей
  • •1. Расстройство мочеиспускания.
  • •2. Нарушение мочеотделения.
  • •3. Непроизвольное выделение мочи.
  • •5. Отеки.
  • •6. Артериальная гипертензия.
  • •116. Острая задержка мочи
  • •117. Введение катетера женщине
  • •118. Введение катетера мужчине
  • •119. Промывание мочевого пузыря
  • •120. Цистостома
  • •121. Промывание мочевого пузыря через цистостому
  • •122. Исследование мочи
  • •1. Общий анализ мочи
  • •2. Проба по Нечипоренко
  • •3. Проба по Аддис-Каковскому
  • •4. Проба по Амбюрже
  • •5. Анализ мочи на сахар
  • •6. Анализ мочи на ацетон и кетоновые тела
  • •7. Анализ мочи на диастазу (амилазу)
  • •8. Бактериологическое исследование мочи
  • •9. Проба по Зимницкому
  • •123. Основные методы исследования почек и мочевыводящих путей
  • •3. Эндоскопические методы исследования:
  • •4. Сканирование почек.
  • •5. Узи почек.
  • •124. Выбор назначений для пополнения лекарственных средств на посту
  • •125. Выписка требований на лекарства, получение их из аптеки
  • •126. Способы наружного пути ведения лекарственных веществ
  • •127. Способы энтерального пути введения лекарственных средств
  • •128. Учет, хранение ядовитых и сильнодействующих препаратов
  • •129. Оснащение процедурного кабинета
  • •130. Обязанности медицинской сестры процедурного кабинета
  • •131. Документация процедурного кабинета
  • •132. Санитарно-гигиенический режим процедурного кабинета
  • •133. Накрытие стерильного стола
  • •134. Профилактика инфицирования вич-инфекцией и гепатитом «в», «с»
  • •135. Сбор стерильного шприца и набор лекарственного средства
  • •136. Виды проб
  • •137. Подкожная инъекция
  • •138. Внутрикожная инъекция
  • •139. Внутримышечная инъекция
  • •140. Разведение антибиотиков
  • •141. Введение инсулина
  • •142. Особенности введения некоторых лекарственных веществ
  • •143. Внутривенная инъекция
  • •144. Взятие крови из вены
  • •145. Заполнение системы для внутривенного вливания
  • •146. Правила обращения с трупом
  • •Используемая литература

>Документация участковой медсестры

Документация участковой медсестры

Обязательным для участковой медсестры является ведение:

  • Дневника учета работы медицинской сестры участковой Ф-039;
  • Тетради учета работы на дому Ф-116;
  • Журнала учета процедур Ф-029;
  • Карты профилактических прививок Ф-063;
  • Контрольной карты диспансерного больного Ф-030;
  • Журнала учета санитарно-просветительской работы Ф-038.

Ничего непонятно?

Попробуй обратиться за помощью к преподавателям

Проводя патронаж на дому участковой медсестрой ведется «Лист сестринской оценки состояния пациента — инвалида».

Замечание 1

Кроме того, участковая медсестра заполняет карты экстренного извещения, статистические талоны, бланки направлений на лечебно-диагностические исследования.

В обязанности медсестры входи занесение данных флюорографического и других исследований в медицинскую карту пациента.

Медсестры помогают заполнять выписки из медицинских карт, посыльные листы на МСЭ , санаторно-курортные карты и прочие документы.

В некоторых случаях медсестра пишет рецепты и заполняет лист нетрудоспособности, под диктовку врача, помогает вести медицинские карты амбулаторных больных.

Также участковая медицинская сестра составляет годовой план профилактических прививок и проводит иммунизацию населения, ведет карты учета дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Два раза в год, участковой медсестрой, на обслуживаемой территории, проводится перепись населения и заполняется журнал переписи участка.

Кроме того, участковые медицинские сестры готовят для старшей сестры отделения отчеты об израсходованных медикаментах.

Медицинский паспорт участка

Замечание 2

Нередко для лучшего видения полной картины на участке, а также для целенаправленного планирования работы в поликлиниках, участковые медицинские сестры ведут, так называемый профильный журнал.

Профильные журналы (медицинские паспорта участков) — это документы, помогающий участковым врачам не только целенаправленно организовать, но и оценивать проведенную лечебно-профилактическую работу.

В медицинском паспорте участка отражена следующая информация:

  • план участка, в котором указаны этажность домов, число квартир, расположение школ, дошкольных учреждений, различные промышленные и другие объекты с указанием числа работников;
  • демографические данные, которые содержат характеристику полового и возрастного состава населения, движение населения на участке, количество подростков, пришедших из детских поликлиник;
  • основные показатели работы поквартально, где указывается процент активных посещений, данные об обслуживании больных на дому, характеристики амбулаторных приемов, и т. д.);
  • данные об инфекционных заболеваниях;
  • сведения о заболеваемости, которые учтены по зарегистрированным случаям заболевания.

>Основная учетно-отчетная документация участкового врача. Нормативные документы по данному разделу работы

Основная учетно-отчетная документация участкового врача

В своей работе участковый врач должен использовать только формы, утвержденные приказами МЗ: № 1030 от 04.10.80 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», № 255 от 22.11.04 г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и др. В приказах приведены формы первичной документации, правила их заполнения и сроки хранения в лечебном учреждении. В работе терапевты должны использовать следующие формы:

Наименование формы Номер формы Срок хранения
1 2 3 4
1 Медицинская карта амбулаторного больного 025у-04 25 лет
2 Контрольная карта диспансерного наблюдения 030у-04 5 лет
3 Карта подлежащего периодическому осмотру 046-у 3 года
4 Карта профилактических флюорографических обследований 052-у 1 год
5 Карта профилактических прививок 063-у 5 лет
6 Журнал учета профилактических прививок 061-у 3 года
7 Талон на прием к врачу 025-4-у Год
8 Книга записи вызов врача на дом 031-у 3 года
9 Справка на получение путевки (приказ № 256) 070-у 3 года
10 Санаторно-курортная карта (приказ № 256) 072-у 3 года
11 Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение) 086-у 3 года
12 Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов 025-2-у Год
13 Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении 071-у Год
1 2 3 4
14 Ведомость учета врачебных посещений 039-у Год
16 Направление на МСЭ (пр. №77 от 31.01.07) 088/у-06 3 года
17 Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию 057у-04
18 Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058-у Год
19 Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ 095-у Год
20 Журнал для записи заключений ВК 035-у
21 Книга регистрации листков нетрудоспособности 036-у 3 года
22 Журнал учета санитарно-просветительной работы 038-у Год
23 Врачебное свидетельство о смерти 106-у Год
24 Рецепты (приказ № 110 от12.02.07 г.) 107-1/у,148-1/у-88,

148-1/у-04

25 Направление на гематологический анализ 201-у Месяц
26 Направление на анализ 200-у Месяц
27 Направление на биохимический анализ крови 202-у Месяц
28 Талон амбулаторного пациента 025-12/у
29 Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг 030-П/у

Для лучшего владения всей ситуацией на участке, целенаправленного планирования работы, участковый врач заполняет паспорт врачебного (терапевтического) участка (форма 030-П/у), утвержденный приказом МЗ РФ № 765 от 07.12.05 г. (приложение №2).

В паспорте должны быть выделены следующие разделы:

  1. Характеристика врачебного терапевтического участка:
  • численность населения;
  • план участка с указанием этажности домов, числа квартир, расположением школ, детских дошкольных учреждений;
  • перечень предприятий и учреждений с указанием количества работающих (списки обновляются ежегодно, заверяются администрацией предприятий).
  1. Характеристика прикрепленного населения:
  • возрастно-половой состав населения;
  • население трудоспособного возраста (мужчин, женщин);
  • население старше 60 лет (мужчин, женщин);
  • работающее население (мужчин, женщин);
  • неработающее население (мужчин, женщин);
  • пенсионеры (мужчин, женщин);
  • число лиц, имеющих производственную вредность (мужчин, женщин);
  • число лиц, относящихся к группам риска и злоупотребляющих алкоголем, курением, наркотиками (мужчин, женщин);
  • список лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями (туберкулезом, сахарным диабетом, новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистыми заболеваниями и поражением опорно-двигательного аппарата).
  1. Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного населения:
  • возрастной состав населения, из них трудоспособных и нетрудоспособных мужчин и женщин;
  • диспансерная группа (возрастно-половая характеристика, движение «Д» группы, нуждалось в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий и получило их (амбулаторное, стационарное лечение, ВТМП, лечение в дневном стационаре, санаторно-курортное лечение);
  • число проведенных мероприятий: прививок, анализов, исследований, процедур, консультаций;
  • число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах (человек), в том числе направлено в стационар;
  • выход на инвалидность (всего, в отчетном году);
  • число умерших (всего, в том числе на дому).

Участковый врач-терапевт обязан правильно оформлять медицинскую документацию. Важным документом является медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у), которая ведется в соответствии со Стандартом истории болезни стационарного и амбулаторного больного, утвержденным приказом МЗ Забайкальского края № 155 от 03.02.2009 г. В медицинскую карту заносятся результаты осмотра, данные о назначенном лечении и обследовании. Диагноз должен соответствовать жалобам, данным объективного исследования, анамнеза. Формулировка диагноза осуществляется в соответствии с принятой классификацией с указанием клинического варианта, степени тяжести течения, фазы, функциональных нарушений и осложнений. Необходимо в диагнозе выделять основное, конкурирующее и сопутствующее заболевания.

В медицинскую документацию вносятся данные об информированности пациента и его согласии на проведение обследования и лечения, подтвержденные его подписью.

Шифровка заболеваний производится врачом в соответствие с МКБ 10. Медицинская сестра на основании записи врача заполняет статистический талон на каждое выявленное заболевание. Если заболевание выявлено впервые, то диагноз выносится со знаком «+». Если имеется хроническое заболевание, по поводу которого больной ранее наблюдался, статистический талон заполняется раз в году со знаком «-«.

Статистические талоны (форма 025-2/у) служат для учета всех случаев заболеваний, по их наличию составляется учетная форма № 071/у «Сводная ведомость учета заболеваний», по результатам которой рассчитываются показатели заболеваемости и общей заболеваемости на каждом участке, по отделению и в поликлинике. Форма составляется ежеквартально.

Талон на прием к врачу (форма 025-4/у) служит для равномерного распределения больных и составления ведомости учета врачебных посещений (форма №039-у), в которой отражают время работы на приеме и вызовах, количество принятых больных, другие виды работ. Форма может заполняться врачом или централизованно. Ежемесячно на основании данных формы № 039-у рассчитываются показатели нагрузки на приеме, на дому, профилактических осмотрах, участковости и активности (процент активных вызовов).

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *