Медицинская документация в стационаре

Содержание

Нормативное регулирование учетной медицинской документации

Учетные формы медицинской документации были утверждены Минздравом СССР в приказе № 1030 от 04.10.1980 года. Несмотря на то, что фактически документ утратил свое действие, Минздрав России рекомендует его для использования, что было закреплено в официальном письме ведомства.

Поскольку многие формы медицинской документации в поликлинике и стационаре, утвержденные в период СССР, уже устарели, в 2014 году большая их часть была актуализирована, новые формы утвердил Минздрав в приказе № 834н. Также в документе приведены рекомендации по их заполнению.

С 16 апреля в этот перечень медицинской документации были внесены очередные изменения, их закрепил приказ Минздрава РФ № 2н от 09.01.2018 года.

Некоторые формы, используемые в работе врачами, регламентируются отдельными нормативными актами. К примеру, приказом Минздрава РФ № 107н от 30.08.2012 года утверждена форма вкладыша пациента при применении в отношении него методов ВРТ.

Памятка по заполнению первички

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в нашей памятке.

Чтобы посмотреть все 14 правил, кликните на картинку >>

Можно ли вносить изменения в унифицированные формы?

Первичная медицинская документация используется в медучреждениях ежедневно. При этом используются те формы, которые утверждены на официальном уровне, единый перечень унифицированных форм.

Могут ли медучреждения адаптировать некоторые формы меддокументов под особенности своей деятельности? Речь идет о внесении изменений в первоначальные формы. Определены ли законодательно пределы этих изменений?

В соответствии с ФЗ «Об охране здоровья», утвержденные формы медицинской документации разрабатываются уполномоченным органом федеральном власти, в данный момент этот орган – Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Из этого следует, что любое медучреждение не наделено полномочиями разрабатывать и применять в своей работе иные формы, кроме тех, которые утвердил Минздрав.

Более того, ФЗ «Об охране здоровья» обзывает медучреждения страны не только использовать формы медицинской документации, но вести их правильно, по утвержденным правилам заполнения (п. 11 ч. 1 ст. 79).

Тем не менее, на сегодняшний день Минздрав РФ не определил единый порядок организации документооборота в организациях здравоохранения.

Поэтому для ответа на вопрос о возможности внесения изменений в учетные формы медицинской документации в поликлинике, возможно применение по аналогии норм Правил применения унифицированных документов, которые утвердило постановление Госкомстата РФ № 20 от 24.03.1999 года:

  1. Из унифицированной формы нельзя удалять обязательные реквизиты, однако, медучреждения могут добавлять в них некоторые необходимые реквизиты.
  2. Новые реквизиты вносятся в документ не произвольно, их перечень и описание утверждается приказом главврача больницы.
  3. Может быть изменен формат бланка, но не его содержание. Форматы всех форм, которые приведены в соответствующих документах, носят рекомендательный характер.
  4. Форму бланка можно изменять для удобства его практического использования в дальнейшей обработке информации. Так, некоторые строки могут сужаться или расширяться, столбцы табличных форм меняться по ширине, в карты пациентов могут добавляться дополнительные свободные строки, вкладные листы и т.д. Количество обязательных реквизитов при этом остается неизменным.

Из этого следует, что медучреждения могут менять формы медицинской документации в поликлинике, но только в определенных пределах.

В основном речь идет об оптимизации форм с целью более их удобного и практического использования.

Системные ошибки при ведении первичной меддокументации

Первичная медицинская документация позволяет отследить каждый процесс в ходе оказания медпомощи конкретному пациенту.

В частности, когда исследуется случай оказания медуслуги, специалисты могут выявить системные ошибки врачей и оценить, как они влияют на качество медпомощи, к каким неблагоприятным последствиям они приводят.

Поэтому ответственное и правильное ведение меддокументации – обязанность врачей. Само медучреждение также заинтересовано в этом процессе – ведь в случае выявления дефектов проверяющими органами.

Анализ изученной медицинской документации позволяет экспертам выделить основные ошибки, которые систематически допускаются врачами при оформлении документов:

  • часто в документах отсутствует обоснование врачом необходимости госпитализации пациента, объяснение постановки того или иного диагноза;
  • данные осмотра пациента, анамнеза и его жалобы часто описываются с дефектами;
  • проведение тех или иных процедур в медицинских документах часто является недостаточно обоснованным;
  • в карте больного и иных документах отсутствует заполненная форма информированного согласия на процедуры;
  • при назначении медикаментозной терапии пациенту формы медицинской документации часто заполняются неточно, неверно;
  • часто врачи забывают делать в документах отметки об итогах проведенных процедур, исследований и анализов;
  • при динамическом наблюдении за пациентом в формах отсутствуют этапные эпикризы;
  • в медицинских документах отсутствуют отметки о времени проведения операции, проведения исследований, консультаций специалистов и т.д.;
  • часто врачи забывают подписывать уже заполненные;
  • недостаточно детализированные и информативные записи в дневниках динамического наблюдения за больным не позволяют объективно оценить качество медпомощи и реальную динамику его состояния;
  • многие записи делаются небрежно и неразборчиво, врачи используют непонятные сокращения, сами записи часто носят формальный характер, вносятся с нарушением порядка хронологии.

Как мы видим, учетная медицинская документация часто ведется неверно по вине самих врачей, и их нарушения носят организационный характер.

Это значит, что для их устранения необходимы контрольные меры со стороны администрации медучреждения, и привлечения дополнительных материальных и кадровых ресурсов для этого в большинстве случаев не требуется.

Все документы, которые будет проверять ТФОМС: памяткаскачать / открыть >>

Сроки хранения медицинских документов

Первичная медицинская документация после ее оформления должна хранится в организации в течение определенных сроков. Такие сроки определены в ФЗ «Об архивном деле в РФ», и медучреждения должны исполнять его требования.

Кроме того, не так давно Минздрав РФ также определил сроки хранения документов в медучреждениях в зависимости от вида и назначения документа (письмо № 13-2/1538 от 07.12.2015 года).

Ведомство отметило, что медучреждения должны руководствоваться содержанием этого письма до того момента, пока не будет разработан новый перечень медицинской документации, в котором также будут содержаться сроки хранения заполненных форм.

К примеру, медкарта пациента-ребенка формы 026/у должна храниться в поликлинике не менее 10 лет. В стационарах и амбулаторных учреждениях карта пациента хранится не менее 25 лет.

Как долго нужно хранить медицинские документы

Как долго хранятся журналы и медицинская документация медучреждения различных видов указано в таблице ниже. Сроки варьируются от 1 года до 25 лет.

Наименование формы

№ формы

Срок хранения

Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации 001/у 5 лет
Журнал учета приема беременных, рожениц, и родильниц 002/у 5 лет
Медицинская карта стационарного больного 003/у 25 лет
Медицинская карта прерывания беременности 003-1/у 5 лет
Листок ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении 007/у-02 1 год
Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому 007дс/у-02 1 год
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре 008/у 5 лет
Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении 016/у-02 1 год
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому 066/у-02 10 лет
История родов 096/у 25 лет
История развития новорожденного 097/у 25 лет
Журнал отделения (палаты) новорожденных 102/у 5 лет
История развития ребенка 112/у 25 лет
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной 113/у 5 лет
Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи 109/у 3 года
Карта вызова скорой медицинской помощи 110/у 1 год
Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему 114/у 1 год
Дневник работы станции скорой медицинской помощи 115/у 3 года
Индивидуальная карта беременной и родильницы 111/у 5 лет
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях 025/у 25 лет
Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях 025-1/у 1 год
Медицинская карта ребенка 026/у 10 лет
Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у 5 лет
Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг 030-13/у 5 лет
Журнал записи родовспоможения на дому 032/у 5 лет
Медицинская карта стоматологического пациента 043/у 25 лет
Медицинская карта ортодонтического пациента 043-1/у 25 лет
Журнал записи амбулаторных операций 069/у 5 лет
Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы № 086/у и № 086-1/у) 086-2/у 3 года

Что изменилось в порядке заполнения унифицированных форм

Самые последние изменения первичных унифицированных форм медучреждений за последние годы связаны с изменением приказа Минздрава 834н, изменения внес приказ ведомства № 2н от 09.01.2018 года.

  1. Эти изменения являются одним из этапов реализации специальной программы по созданию новой модели медучреждений, которые оказывают пациентам первичные санитарные медуслуги.
  2. Многие организации в последнее время переходят на ведение документооборота в электронной форме, вследствие чего им разрешено формировать основные документы и в электронной форме. При этом допустима как бумажная форма , так и электронная, которая защищена такими средствами защиты, как электронная цифровая подпись.

При этом за Минздравом остается право определять порядок и условия использования таких форм документов.

  1. Некоторые формы медицинских документов теперь имеет право заполнять средний медперсонал. Такая мера позволяет снизить нагрузку врачей, распределить обязанности между специалистами.

Полный перечень этих документов приведен в приказе Минздрава РФ № 2н, назовем некоторые из них:

  • журнал выдачи медицинских справок;
  • талоны амбулаторных пациентов;
  • контрольная карта диспансерного наблюдения;
  • журнал родовспоможений на дому и т.д.
  1. В новой редакции приказа 834н утверждены новые формы медицинской документации, например:
    • медсправка, выдаваемая детям при отъезде в учреждения, организующие оздоровление и отдых детей (форма № 079/у);
    • талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях (форма № 025-1/у);
    • медкарта ортодонтического больного (форма № 043-1/у) и т.д.
  2. Исправлен ряд опечаток, которые были допущены в предыдущей редакции приказы.

Новые формы первичной медицинской документации

Первичная медицинская документация и ее перечень был с 2018 года обновлен после утверждения приказа Минздрава РФ № 514н от 10.08.2017 года.

К новым формам отнесены следующие:

  1. Форма статистической отчетности N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних».
  2. Форма карты профилактического медосмотра совершеннолетнего (форма № 030-ПО/у-17).

Учетная и отчетная документация стационара

Учетная документация:

  • ф. 001/у — «Журнал учета приёма и отказов в госпитализации».

  • ф. 003/у — «Медицинская карта стационарного больного».

  • ф. 003-1/у — «Медицинская карта прерывания беременности».

  • ф. 003-2/у — «Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице».

  • ф. 004/у — «Температурный лист».

  • ф. 005/у — «Лист регистрации переливания трансфузионных сред».

  • ф. 009/у — «Журнал регистрации переливания трансфузионных сред».

  • ф. 008/у — «Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре».

  • ф. 027-2/у — «Протокол на случай выявления у больного запущенной стадии злокачественного новообразования».

  • ф. 027-1/у — «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием».

  • ф. 011/у — «Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии».

  • ф. 013/у — «Протокол (карта) патологоанатомического исследования».

  • ф. 014/у — «Направление на патологогистологическое исследование».

  • ф. 015/у — «Журнал регистрации поступления и выдачи трупов».

  • ф. 017/у — «Акт констатации биологической смерти».

  • ф. 007/у — «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара».

  • ф. 016/у — «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек».

  • ф. 066/у — «Статистическая карта выбывшего из стационара».

  • ф. 025-2/у – «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов».

  • ф. 045/у — «Карта обратившегося за антирабической помощью».

  • ф. 028/у — «Направление на консультацию во вспомогательные кабинеты».

  • ф. 044/у — «Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом кабинете (отделении)».

  • ф. 029/у — «Журнал учета процедур».

  • ф. 058/у — «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку».

  • ф. 089/у — «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания».

  • ф. 090/у — «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом рака или другого злокачественного заболевания».

  • ф. 091/у — «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании».

  • ф. 092/у — «Извещение о спортивной травме».

  • ф. 093/у — «Извещение о побочном действии лекарственного препарата».

  • ф. 060/у — «Журнал учёта инфекционных заболеваний».

  • ф. 082/у — «Справка».

  • Листок нетрудоспособности.

  • ф. 095/у «Справка о временной нетрудоспособности».

  • ф. 026-7/у — «Выписка из медицинской карты стационарного больного».

  • ф. 050/у — «Журнал учёта записи рентгенологических и кардиологических исследований» (в журнале регистрируются данные рентгенологического исследования, ЭКГ, снятые в приёмном отделении).

  • ф. 074/у «Журнал регистрации амбулаторных больных», независимо от повода обращения в приёмное отделение.

  • Протокол медицинского освидетельствования для установления факта алкогольного, наркотического и токсикоманического опьянения (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.02.2002 г № 1773. «Об утверждении положения о порядке освидетельствования лиц на установление факта алкогольного, наркотического, токсикоманического опьянения»).

  • Журнал регистрации анализов и их результатов, взятия биологического материала для химико-токсикологических исследований (приказ 1773 от 18.02.2002 г. «Об утверждении Положения о порядке освидетельствования лиц на установление факта алкогольного, наркотического, токсикоманического опьянения»).

  • Журнал учёта проведенной экстренной профилактики столбняка (приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 275 от 01.09.1999 г. «О дальнейшем совершенствовании календаря профилактических прививок»).

  • Книга учёта ядовитых и наркотических лекарственных средств в кабинетах лечебно-профилактических учреждений (приказ № 215 от 05.06.1999 г. Министерства здравоохранения Республики Беларусь «О порядке хранения учета и отпуска ядовитых, наркотических средств и специальных рецептурных бланков»).

  • Журнал выданных номерных справок об обращении пациентов в приёмное отделение больницы.

  • Журнал передачи активов в поликлиники.

  • Журнал предметно-количественного учёта гуманитарной помощи.

  • Журнал учёта выдачи больничных листов.

Отчетная документация:

  • Сведения о прерывании беременности (до 22 недель) (Форма №13).

  • Отчет о деятельности стационара (Форма №14).

  • Отчет лечебно-профилактической организации (Форма № 30).

  • Отчет станции, отделения переливания крови, кабинета трансфузиологической помощи (Форма № 39).

  • Отчет о деятельности станции (отделения, больницы) скорой медицинской помощи (Форма № 40).

  • Отчет о случаях заболевания с потерей трудоспособности.

Медицинская документация в стационаре. Правила ведения Климантова Ирина Петровна, ведущий специалист по медицинской статистике, МБУ ЗОТ «КМИАЦ» 2012. — презентация

1 Медицинская документация в стационаре. Правила ведения Климантова Ирина Петровна, ведущий специалист по медицинской статистике, МБУ ЗОТ «КМИАЦ» 2012

2 Медицинский учет представляет собой регистрацию деятельности учреждения, правильное ведение учетной документации. Медицинская документация по своему характеру относится к документам сугубо служебного назначения и должна быть доступна только лицам, профессионально с ней связанным

3 Основные требования, предъявляемые к заполнению медицинской документации: медицинская грамотность, медицинская грамотность, достоверность записей, достоверность записей, полнота и сопоставимость записей полнота и сопоставимость записей

4 Приказ Минздрава СССР 1030 от 4 октября 1980 года «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»

5 Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, в котором указаны: вид документа (бланк, журнал,книга и т.д.) вид документа (бланк, журнал,книга и т.д.) формат формат сроки его хранения сроки его хранения

6 1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах. 2. Медицинская учетная документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях). 3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях). 4. Медицинская учетная документация для других типов лечебно- профилактических учреждений. 5. Медицинская учетная документация для учреждений судебно- медицинской экспертизы. 6. Медицинская учетная документация для лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений. 7. Медицинская документация, используемая при комплектовании и медицинском освидетельствовании доноров. 8. Медицинская документация, используемая при заготовке крови и ее компонентов. 9. Медицинская документация, используемая в экспедиции. 10. Медицинская документация, используемая в резус лаборатории (клинической лаборатории). 11. Медицинская документация, используемая в лаборатории стандартных сывороток. 12. Документация, используемая в отделении по изготовлению сухой плазмы и высушиванию препаратов крови лиофильным методом. 13. Документация, используемая в отделе технического контроля ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030

7 Медицинская первичная документация, используемая в стационарах: Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации ф. 001/у Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации ф. 001/уф. 001/уф. 001/у Журнал учета беременных, рожениц и родильниц ф. 002/у Журнал учета беременных, рожениц и родильниц ф. 002/уф. 002/уф. 002/у Медицинская карта стационарного больного ф. 003/у Медицинская карта стационарного больного ф. 003/уф. 003/уф. 003/у Медицинская карта прерывания беременности ф /у Медицинская карта прерывания беременности ф /уф /уф /у История родов ф. 096/у История родов ф. 096/уф. 096/уф. 096/у История развития новорожденного ф. 097/у История развития новорожденного ф. 097/уф. 097/уф. 097/у Температурный лист ф. 004/у Температурный лист ф. 004/уф. 004/уф. 004/у Лист регистрации переливания трансфузионных сред ф. 005/у Лист регистрации переливания трансфузионных сред ф. 005/уф. 005/уф. 005/у Журнал регистрации переливания трансфузионных сред ф. 009/у Журнал регистрации переливания трансфузионных сред ф. 009/уф. 009/уф. 009/у Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/у Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/у ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030

8 Медицинская первичная документация, используемая в стационарах (продолжение): Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/у Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. 008/уф. 008/уф. 008/у Журнал записи родов в стационаре ф. 010/у Журнал записи родов в стационаре ф. 010/уф. 010/уф. 010/у Журнал отделения (палаты) для новорожденных ф. 102/у Журнал отделения (палаты) для новорожденных ф. 102/уф. 102/уф. 102/у Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV) ф /у Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV) ф /уф /уф /у Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием ф /у Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием ф /уф /уф /у Статистическая карта на выбывшего из стационара ф. 066/у Статистическая карта на выбывшего из стационара ф. 066/уф. 066/уф. 066/у Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара ф /у Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара ф /уф /уф /у Листок учета — движения больных и коечного фонда стационара ф. 007/у Листок учета — движения больных и коечного фонда стационара ф. 007/у ф. 007/у ф. 007/у Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек ф. 016/у Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек ф. 016/уф. 016/уф. 016/у ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030 ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА 1030

9 ПРИКАЗ МЗ РФ от 30 декабря 2002 г. N 413 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНОЙ И ОТЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ»

10 Ввести в действие с января 2003 года следующую медицинскую учетную и отчетную документацию: 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» 039/у-02 «Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому» 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания дневного стационара при больничном учреждении» 007/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания дневного стационара при больничном учреждении» 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении» 016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении»

11 продолжение 007дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно- поликлиническом учреждении, стационара на дому» 007дс/у-02 «Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно- поликлиническом учреждении, стационара на дому» 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» Отчетную форму 14-дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно- профилактического учреждения» Отчетную форму 14-дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно- профилактического учреждения»

12 первичный учетный документ, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда; первичный учетный документ, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда; в конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляется «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда» ф. 016/у, которая служит основание для заполнения ф.30 раздела III т.3100 и ф.14-дс т.1100 «Коечный фонд и его использование» в конце месяца на основании сведений ежедневных листков по каждому профилю коек и по больнице в целом составляется «Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда» ф. 016/у, которая служит основание для заполнения ф.30 раздела III т.3100 и ф.14-дс т.1100 «Коечный фонд и его использование» Листок учета движения больных и коечного фонда ф. 007/у

13 При поступлении больного из круглосуточного стационара (КС) в дневной стационар при стационаре (ДСС) и наоборот считать больного как выписного и вновь поступившего. Это разные типы стационаров! При поступлении больного из круглосуточного стационара (КС) в дневной стационар при стационаре (ДСС) и наоборот считать больного как выписного и вновь поступившего. Это разные типы стационаров! Необходимо ежедневно следить за соблюдением баланса числа больных, т.е. число больных, показанное на начало текущего дня было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня, поступивших и переведенных за минусом чисел, переведенных в другие отделения, выписанных и умерших, т.е. числам в гр. = (с 38 по 41). Необходимо ежедневно следить за соблюдением баланса числа больных, т.е. число больных, показанное на начало текущего дня было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня, поступивших и переведенных за минусом чисел, переведенных в другие отделения, выписанных и умерших, т.е. числам в гр. = (с 38 по 41). приложение 1,2

14 Краткий словарь терминов и понятий Койка сметная – обеспеченная финансированием по смете расходов учреждения здравоохранения. Койка больничная – койка, размещенная в учреждениях здравоохранения для стационарного лечения. Койка больничная включает койку сметную и койку фактически развернутую.

15 Краткий словарь терминов и понятий Койка фактически развернутая – обеспеченная персоналом, оборудованием, финансированием для питания больных и лечения больных и готовая к приему больных для круглосуточного пребывания. Временные приставные койки – развернутые в палатах, коридорах и т.д. в связи с перегрузкой стационара (или одного из отделений). Временные приставные койки в число фактически развернутых коек не включаются!

16 Краткий словарь терминов и понятий Коечный фонд – совокупность коек стационаров лечебно-профилактических учреждений, предназначенных для обслуживания населения данной территории. Коечные фонды различают: — по медицинской специализации (хирургический, терапевтический, противотуберкулезный и т.д.), — по группам обслуживаемого населения (детский, взрослый, городской, сельский и др.). — по группам обслуживаемого населения (детский, взрослый, городской, сельский и др.).

17 Краткий словарь терминов и понятий Койки по основным специальностям: — койки терапевтического профиля: — койки терапевтического профиля: (терапевтические, кардиологические, гастроэнтерологические, аллергологические, эндокринологические, гематологические, нефрологические, пульмонологические, ревматологические, восстановительного лечения) — койки хирургический профиля: — койки хирургический профиля: (хирургические, нейрохирургические, торакальной хирургии, кардиохирургии, сосудистой хирургии, травматологии, ожоговые, ортопедические, урологические, стоматологические, проктологические, гнойной хирургии)

18 Краткий словарь терминов и понятий Койки по основным специальностям (продолжение): — койки педиатрические: — койки педиатрические: (педиатрические и неонатологические) — койки онкологические: — койки онкологические: (онкологические, радиологические)

19 Краткий словарь терминов и понятий Среднемесячное число коек – среднеарифметическая величина, получаемая путем деления суммы фактически развернутых коек (включая не функционирующие во время ремонта, но без приставных) за все дни месяца на календарное число дней месяца. Среднегодовое число коек – получается аналогичным образом при делении суммы среднемесячного число коек на 12. Если отделение работало лишь полгода, сумма также делится на 12.

20 Краткий словарь терминов и понятий Поступившие больные — лица, поступившие в стационар и переведенные из других больниц. Выписанные больные – лица, выписанные из стационара, переведенные в другие стационары, выписанные в дневные стационары Выбывшие больные – сумма выписанных больных из стационара и умерших в стационаре (выписано + умерло) (ф.30 т.3100 «Коечный фонд и его использование)

21 Краткий словарь терминов и понятий Пользованные больные – полусумма больных поступивших в стационар, выписанных из стационара и умерших в стационаре. поступило+выписано+умерло2 (ф.30 т.3100 «Коечный фонд и его использование)

22 Краткий словарь терминов и понятий Койко-день – это условная единица измерения мощности больницы, использования коечного фонда больницы. Койко-день – день, проведенный больным в стационаре.

23 Краткий словарь терминов и понятий Число койко-дней проведенных больными за отчетный период, высчитывается путем суммирования числа больных, находящихся в стационаре на 9 часов утра ежедневно в течение месяца. Сложение результатов за 12 месяцев дает сумму числа койко-дней, проведенных больными за год. В число больных включаются и те, которые находились на приставных дополнительных койках. В число больных включаются и те, которые находились на приставных дополнительных койках. Приставные дополнительные койки в число сметных коек не включаются. Приставные дополнительные койки в число сметных коек не включаются.

24 Краткий словарь терминов и понятий Уровень госпитализации – число поступивших в стационар за определенный промежуток времени (обычно за год) по всем заболеваниям или отдельно по определенным заболеваниям в расчете на 1000 или на 100 тысяч соответствующего населения. Показатель, характеризующий нагрузку на стационары.

25 Краткий словарь терминов и понятий Госпитальная заболеваемость – это частота всех случаев заболеваний, зарегистрированных у выбывших больных из стационара за данный год, в расчете на 1000 населения Единица наблюдения госпитальной заболеваемости является основной случай заболевания выбывшего больного из стационара (выписанного или умершего). Как правило, основным диагнозом является диагноз при выписке.

26 Краткий словарь терминов и понятий Исход заболевания – медицинские и биологические последствия заболеваний. Результат лечения – результат использования медицинских технологий.

27 Статистическая карта выбывшего из стационара ф.066/у — является статистическим учетным документом, содержащим сведения: о пациенте, выбывшем (выписанном, умершем) из стационара (любого типа), о пациенте, выбывшем (выписанном, умершем) из стационара (любого типа), в том числе родильниц, выбывших после нормальных родов, в том числе родильниц, выбывших после нормальных родов, а также на выбывших новорожденных, родившихся больными и заболевшими в стационаре а также на выбывших новорожденных, родившихся больными и заболевшими в стационаре Приложение 3,4

28 Контроль за правильностью заполнения пунктов Статкарты возлагается на заведующих отделением Контроль за правильностью заполнения пунктов Статкарты возлагается на заведующих отделением Врач медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы) операций, осложнений операций Врач медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы) операций, осложнений операций

29 пункты с 7 по 11, реквизиты п.16 «Диагноз стационара клинический заключительный и степень тяжести», пункты с 7 по 11, реквизиты п.16 «Диагноз стационара клинический заключительный и степень тяжести», п. с 19 по 25, а также с 30 по 32 заполняются лечащим врачом при выписке пациента. реквизиты п.18, 26, 27 заполняются врачами соответствующих отделений. реквизиты п.18, 26, 27 заполняются врачами соответствующих отделений.

30 В случае смерти пациента, независимо от того, было ли произведено вскрытие или нет, заполняется раздел причин смерти, кодируется только первоначальная причина смерти, и ее код используется для разработки графы «умершие» таблицы 2000 государственной статистической отчетной формы 14. В случае смерти пациента, независимо от того, было ли произведено вскрытие или нет, заполняется раздел причин смерти, кодируется только первоначальная причина смерти, и ее код используется для разработки графы «умершие» таблицы 2000 государственной статистической отчетной формы 14.

31 На каждой строке п.17 «Статкарты» и записывается «своя» причина смерти в соответствии с п. 19 «Свидетельства о смерти» : I а) непосредственная причина б) промежуточная причина б) промежуточная причина в) первоначальная причина в) первоначальная причина г) внешняя причина при травмах и г) внешняя причина при травмах и отравлениях отравлениях Во второй части указываются: II Прочие причины смерти

32 Запись различных причин смерти в «Свидетельстве» производится в строгом соответствии с установленными требованиями: порядок заполнения – сверху вниз; порядок заполнения – сверху вниз; на каждой строке части I записывается только одна причина (состояние), при этом может быть заполнена на каждой строке части I записывается только одна причина (состояние), при этом может быть заполнена строка а), строки а) и б) или строки а), б) и в). строка г) заполняется только при травмах и отравлениях; строка г) заполняется только при травмах и отравлениях;

33 Заполнение части I «Свидетельства» производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на самую нижнюю строку – в). Затем выбирают 1–2 осложнения (не более), из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках а) и б). Заполнение части I «Свидетельства» производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на самую нижнюю строку – в). Затем выбирают 1–2 осложнения (не более), из которых составляют «логическую последовательность» и записывают их на строках а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. При этом состояние, записанное строкой ниже должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. Можно производить отбор причин для «Свидетельства» и в другом порядке, начиная с непосредственной причины; Можно производить отбор причин для «Свидетельства» и в другом порядке, начиная с непосредственной причины;

34 в части I может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ-10; в части I может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ-10; часть II включает прочие причины смерти – это те прочие важные состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. При этом производят отбор только тех состояний, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное состояние и ускорили смерть). В данном разделе также указывают произведенные операции или другие медицинские вмешательства (название, дата), также, по мнению врача, имеющие отношение к смерти. часть II включает прочие причины смерти – это те прочие важные состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. При этом производят отбор только тех состояний, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное состояние и ускорили смерть). В данном разделе также указывают произведенные операции или другие медицинские вмешательства (название, дата), также, по мнению врача, имеющие отношение к смерти.

35 Диагноз I. Основной 1. осложнение 1 2. осложнение 2 3. осложнение 3 II Конкурирующий III Фоновый IV Сопутствующий Мед. свидетельство о смерти I а) ______________________ б)______________________ в)______________________ г) II _______________________

36 Пример Пример Заключительный клинический диагноз: Основной: Хроническая язва задней стенки желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение Основной: Хроническая язва задней стенки желудка в фазе обострения, часто рецидивирующее течение Осложнения: Осложнения: — геморрагический шок; — геморрагический шок; — тяжелое желудочное кровотечение; — тяжелое желудочное кровотечение; — пенетрация в поджелудочную железу; — пенетрация в поджелудочную железу; — застойная пневмония — застойная пневмония Сопутствующие заболевания: Сопутствующие заболевания: Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью. Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью. Хронический обструктивный бронхит. Хронический обструктивный бронхит.

37 Записываем формулировки диагнозов в обратной причинной последовательности: Записываем формулировки диагнозов в обратной причинной последовательности: основную – на строке в) – хроническая язва желудка, а осложнения в соответствии с логической последовательностью на строках а) и б) следующим образом: основную – на строке в) – хроническая язва желудка, а осложнения в соответствии с логической последовательностью на строках а) и б) следующим образом: I. а) геморрагический шок б) желудочное кровотечение б) желудочное кровотечение в) Хроническая язва желудка в) Хроническая язва желудка Обратите внимание, что в «Свидетельство» включаются не все термины из формулировки диагноза, а только те, которые влияют на код. Обратите внимание, что в «Свидетельство» включаются не все термины из формулировки диагноза, а только те, которые влияют на код. Отметим, что на нижней заполненной строке записывается первоначальная причина. Отметим, что на нижней заполненной строке записывается первоначальная причина.

38 Из двух сопутствующих заболеваний, безусловно, на смерть оказала влияние гипертензивная болезнь с поражением сердца. Из двух сопутствующих заболеваний, безусловно, на смерть оказала влияние гипертензивная болезнь с поражением сердца. В окончательном варианте правильно заполненный п.19 «Свидетельства» и п.17 «Статкарты» будет выглядеть так: В окончательном варианте правильно заполненный п.19 «Свидетельства» и п.17 «Статкарты» будет выглядеть так: I. а) геморрагический шок R57.0 б) желудочное кровотечение K92.2 б) желудочное кровотечение K92.2 в) Хроническая язва желудка К25.4 в) Хроническая язва желудка К25.4 II. Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью I11.0 II. Гипертензивная болезнь с поражением сердца с сердечной недостаточностью I11.0

39 На основании ф.066/у заполняются разделы статистических отчетных форм: Форма 30 т.3100 «Коечный фонд и его использование» Форма 30 т.3100 «Коечный фонд и его использование» Приложение 3; Форма 14 т.2000 и форма 14-ДС т.2000 и 2003 «Состав больных в стационаре» Форма 14 т.2000 и форма 14-ДС т.2000 и 2003 «Состав больных в стационаре» Приложение 4;5 Приложение 4;5 Форма 14 т.4000 «Хирургическая работа стационара» и форма 30 т.3600 «Экстренная хирургическая помощь» Приложение 6;7 Форма 14 т.4000 «Хирургическая работа стационара» и форма 30 т.3600 «Экстренная хирургическая помощь» Приложение 6;7

40 БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ МБУ ЗОТ «КМИАЦ» Тел

Основная документация в работе медицинской сестры (Бикбаева М. М.)

Документ показан в сокращенном демонстрационном режиме!

Получить полный доступ к документу

Вход для пользователей Стань пользователем

Доступ к документу можно получить: Для зарегистрированных пользователей:
Тел.: +7 (727) 222-21-01, e-mail: info@prg.kz, Региональные представительства

Для покупки документа sms доступом необходимо ознакомиться с условиями обслуживания
Я принимаю Условия обслуживания
Продолжить

  • Корреспонденты на фрагмент
  • Поставить закладку
  • Посмотреть закладки
  • Судебные решения

Основная документация в работе медицинской сестры

Бикбаева М. М.

Основная документация в работе медицинской сестры хирургического, травматологического отделений и ОРИТ

Медицинская сестра, помимо выполнения лечебной работы и ухода за больными, ведет медицинскую документацию.

Журнал, или тетрадь назначений.

Журнал приема и передачи дежурств.

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара.

Порционник.

Журнал учета лекарственных средств списка А и Б.

Сводка о состоянии больных для справочного стола.

Журнал учета дорогостоящих и остродефицитных препаратов.

Журнал перевязок.

Журнал по списыванию материалов и спирта.

Журнал дезинфекционной обработки инструментов.

Журнал предстерилизационной обработки инструментов.

Журнал стерилизации.

Журнал генеральных уборок.

Журнал кварцевания.

Журнал регистрации постинъекционных осложнений. Кроме того, она должна уметь заполнять статистический талон, форму № 30.

Журнал экстренной профилактики столбняка.

Журнал, или тетрадь назначений

Медицинская сестра выписывает назначенные препараты, а также исследования, которые необходимо выполнить больному, в тетрадь назначений, где указываются фамилия, имя, отчество больного, номер палаты, манипуляции, инъекции, лабораторные и инструментальные исследования. Она дублирует данные записи в листе назначений. Обязательно ставятся даты и подпись медсестры.

Журнал приема и передачи дежурств

Чаще всего передача дежурства производится утром, но может производиться и днем, если одна медицинская сестра работает первую половину дня, а вторая — вторую половину дня и ночью.

Принимающая и сдающая дежурство медсестры обходят палаты, проверяют санитарно-гигиенический режим, осматривают тяжелобольных и расписываются в журнале приема и передачи дежурства, в котором отражены общее количество больных в отделении, число тяжелобольных и лихорадящих, перемещения больных, срочные назначения, состояние медицинского инвентаря, предметов ухода, чрезвычайные происшествия. В журнале обязательно должны быть четкие, разборчивые подписи принявшей и сдавшей дежурство медицинской сестры.

Листок учета движения больных и коечного фонда стационара

Листок учета движения больных заполняет медицинская сестра, сдающая дежурство утром, форма № 007у.

Порционник

Палатная медицинская сестра, проверяя лист назначений, ежедневно составляет порционник (если отсутствует диетная сестра).

Порционник должен содержать сведения о количестве различных диетических столов и видах разгрузочных и индивидуальных диет.

На больных, поступивших вечером или ночью, порционник составляет дежурная медицинская сестра.

Формы медицинской документации в дневном стационаре

Правила организации деятельности дневных стационаров в учреждениях здравоохранения описаны в Положении, утвержденном приказом Минздрава РФ № 438 от 09.12.1999. Так, в Положении сказано о том, что в подразделении ведется соответствующая медицинская документация (п. 1.9).

Актуальный перечень учетной медицинской документации скачать / открыть >> Права граждан на получение медицинской документации: новые правиласкачать / открыть >> Журнал регистрации документов, образецскачать / открыть >>

Перечень такой документации содержится в инструкции, устанавливающий порядок ведения больных, которые лечатся в дневном стационаре (приказ Минздрава СССР № 27-14/4-88 от 08.04.1988).

Основные учетные документы дневного стационара

Инструкция является действующей, поэтому основными учетными документами дневного стационара являются:

  1. Журнал регистрации приема пациентов, с отметками об отказе в госпитализации.
  2. Медицинская карта пациента по форме 003-у.
  3. Книга выдачи листов нетрудоспособности.
  4. Лист врачебных назначений и температурный лист.
  5. Карта физиотерапевтического пациента.
  6. Карта пациента, проходящего лечение в кабинете физкультуры.
  7. Процедурный журнал.
  8. Журнал для ведения записей оперативных вмешательств.
  9. Журнал для регистрации переливания трансфузионных сред и регистрационный лист по форме 005-у.
  10. Извещение больного о возможных неблагоприятных действиях препарата.
  11. Статистический листок выбывшего из стационара больного.
  12. Журнал для ведения санитарно-просветительской работы.
  13. Листок учета койко-мест и перемещения пациентов в стационаре.

Как обеспечить учет и хранение медицинской документации

Что относят к медицинским документам? Медицинские документы – специальные формы, которые ведет медицинский персонал, фиксируя в них действия по оказанию медицинских услуг.

Сроки хранения медицинских документов. Организация обязана хранить документы в течение установленных сроков.

Узнать все сроки хранения меддокументов

Новые формы учетной документации в дневном стационаре

Однако, данный перечень не является полным. Он был дополнен приказом Минздравом РФ № 413 от 30.12.2002 года, который ввел новые формы учетной документации:

  • сводная ведомость, в которой отражаются передвижения коек и больных по стационару, а также другим отделениям и койкам обычного стационара (круглосуточного пребывания по форме № 016/у-02);
  • листки для ежедневного учета больных, а также коек стационара при медучреждении, поликлинике, стационара на дому (по форме 007дс/у-02);
  • статистическая карта и сводная ведомость на пациента, который выбил из дневного стационара, из стационара круглосуточного пребывания, а также из стационара при поликлинике или стационара на дому (по форме № 066/у-02);
  • форма отчета, в которой отражаются сведения о деятельности дневных стационаров в учреждениях здравоохранения (№ 14-дс).

Ведение записей о состоянии здоровья пациента

При этом инструкции гласят, что при ведении записей о состоянии здоровья пациента в дневном стационаре, при назначении ему исследований и лечения, а также значимые обобщённые сведения о нем необходимо заносить:

  • для ребенка – в историю развития ребенка;
  • для взрослого – в медкарту больного.

После заполнения эти документы должны быть направлены в стационар из отделения, которое перенаправило больного.

Все дневные стационары заносят подобные записи в медицинскую карточку стационарного пациента

Также все больные, которые находятся в стационаре на дому, стационаре поликлиники или дневного пребывания, должны быть зарегистрированы в учреждении и на них заводится медицинская карта по форме № 003-2/у-88. Назначение такой карты – оценка деятельности стационара в общем, а также анализ результативности проведенного лечения.

После того, как по больным будут составлены все годовые статистические отчеты, такие карты по приказу главного врача могут быть уничтожены. В некоторых случаях карта № 003-2/у-88 вкладывается в медкарту стационарного или амбулаторного больного или в историю развития ребенка.

Работа врачей, которые трудятся в стационаре на дому или дневном стационаре, должна учитываться по общему правилу в дневнике по форме № 039/у-87.

Ведение медицинской документации в приемном отделении больницы

Обратимся к инструкции, в которой сказано о заполнении форм учетной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, которая была утверждена Минздравом СССР № 27-14/70-83 от 20.06.1983.

Документация приемного отделения

В ней, кроме всего прочего, приведен и перечень документации, которую оформляют и ведут сотрудники приемного покоя стационара:

  • Медицинская карта больного стационара (по форме № 003/у). В этой карте медработник должен заполнить основные данные о пациента, указать первичный и подтверждённый диагноз, а также краткие данные обследования больного и анамнеза.
  • Журнал, в котором регистрируются вновь прибывшие больные, а также случаи отказов больных от госпитализации по форме № 001/у. Есть некоторые исключения – в гинекологических отделениях ведется специальный журнал, в котором регистрируются родильницы, роженицы и беременные, в журнале № 001/у регистрируются лишь пациентки, прибывшие для проведения прерывания беременности и иных гинекологических операций.
  • Экстренное сообщение о случае инфекционного заболевания, а также о профессиональном или пищевом отравлении или неадекватной реакции на прививку. Данная форма № 058/у заполняется, соответственно, в случае обнаружения названных случаев в отделении.
  • Статистическая карточка, которая заполняется на больного, выбывшего из приемного отделения стационара. Эта карта заполняется одновременно с медкартой № 003/у.

Дополнительные документы

Кроме этой документации, которая является в большей степени отчетной, в приемном отделении на каждого пациента должны оформляться следующие документы:

  • Согласие больного на обработку его персональных данных.

Данное требование предусмотрено положениями Федерального закона РФ № 152 «О персональных данных», которые говорят о необходимости оформления согласия больного на обработку и использование его личных данных.

  1. Подтверждение ознакомления пациента с правилами поведения в больнице, а также с правилами пожарной безопасности;
  2. Справка о пребывании больного в медучреждении;
  3. Добровольное письменное согласие больного на медицинское вмешательство, в противном случае – отказ от такого вмешательства. Требование предусмотрено положениями ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ».
  4. Журнал регистрации пациентов, которые поступили с признаками насильственного причинения вреда здоровью, а также пострадавшие в результате противоправных действий.
  5. Алфавитные книги по поступившим больным для предоставления информации справочным службам;
  6. Журнал регистрации телефонограмм, в которых сотрудники приемного покоя ведут запись текстов телефонограмм, а также дату и время ее передачи, сведения о лице, которое приняло телефонограмму.

Какие штрафы грозят клинике за нарушение закона о персональных данных

Уведомление санитарно-эпидемиологического территориального органа о случае распространения больничной инфекции или паразитарного заболевания является необходимым требованием Инструкции, которая была утверждена приказом Минздрава СССР № 654 от 1989 года. Там сказано, что кроме случая возникновения инфекции, медработники должны также оперативно сообщать в орган эпидемиологического надзора о случаях отравления, неправильной реакции гражданина на прививку, а также о других случаях.

Сведения могут быть сообщены в территориальный орган и по телефону, при этом сведения о больном нужно внести в журнал по форме № 060/у.

Информирование правоохранительных органов – одна из необходимых мер защиты, в первую очередь, право и свобод пациентов, которые могли пострадать от насильственных преступлений.

Порядок такого информирования был принят в 2012 году и утвержден приказом Минздравсоцразвития № 565-н. При этом медработник должен иметь достаточные основания для того, чтобы предположить, что вред пациенту был причинен в результате совершения преступлений.

Ответственный медицинский работник сообщает в отдел полиции информацию по телефону, на следующий день информация оформляется и отсылается в отдел в письменной форме.

Порядок информирования также предусматривает и то, что сведения о случаях поступления пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они пострадали от преступлений, должны быть зарегистрированы в специальном журнале.

Ведение медицинской документации в электронном виде

В связи с повсеместным введением в больницах специального программного обеспечения, позволяющего вести отчетность в электронной форме, в том числе и медицинскую карту больного, многие руководители интересуются тем: можно ли вести документацию на пациента только в электронном виде?

К сожалению, на настоящий момент законодательство, в частности, порядок ведения первичной документации, утвержденный приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014 года, не предусматривает возможность ведения документации больных только в электронной форме.

Правовые нормы

Обратимся к истокам правового регулирования этого вопроса.

Как указывается в ст. 79 ФЗ «Об охране здоровья», медицинские организации должны вести всю предусмотренную документацию на больных в установленном порядке, что касается и амбулаторной карты больного.

Органом, ответственным за утверждение порядка ведения документооборота в органах здравоохранения, а также за внедрение унифицированных форм учетной документации в больницах, как говорится в ст. 14 Закона, является федеральный исполнительный орган, который осуществляет функции по реализации функций государства в области здравоохранения. Таким образом, ответственным органом является Минздрав РФ.

Как защитить электронные медицинские документы

В журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» эксперт подробно рассказал, как защитить электронные медкарты пациентов и не допустить утечки сведений, составляющих врачебную тайну.

Руслан Попов, руководитель юридической компании «Интел-Право»

Внимание! Кража электронной мединформации в мире становится новым видом терроризма. Так, в июле 2015 года информацию о восьми миллионах пациентов похитили из базы данных клиники Калифорнийского университета.

Прочитать статью могут подписчики и пользователи по демодоступу.

Мероприятия по внедрению электронных медкарт пациентов

Во исполнение своих полномочий, Минздрав РФ начал разработку мероприятий по внедрению электронных медкарт пациентов:

  • утверждено положение о рабочей группе Минздрава РФ, задачами которой стала разработка плана внедрения электронной медкарты в учреждениях здравоохранения;
  • приказом Министра здравоохранения РФ № 18-1/1010 от 11.11.2013 года утверждено примерное содержание и разделы электронной карты.

Однако, несмотря на то, что работа уже началась, формальности все еще не соблюдены, поэтому электронная карта официальным медицинским документом не является.

Например, документ Министра здравоохранения, названный выше, вообще не предусматривает в своей структуре наличие добровольного согласия пациента на медицинское вмешательства, что противоречит требованиям ФЗ «Об охране здоровья». Эти требования однозначно предусматривают наличие такого документа, подписанного пациентом, его родственниками или представителями.

Согласие содержится в последующем в медицинской документации.

Поэтому при ведении электронной карты в соответствии с требованиями ГОСТ Р53636-2006, и даже при наличии распечатанного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство, его будет недостаточно для проведения судебных разбирательств и контрольных проверок.

Кроме того, порядок дачи информированного добровольного согласия, который утвержден приказом Минздрава РФ № 1177-н от 20.12.2012 года, предусматривает не только подписание документа пациентом, его родным или родственником, но и дальнейшее его подшивание в медицинскую документацию пациента. Однако, электронный документ подшить невозможно.

Оформление медицинской документации в процедурном (перевязочном) кабинете

Особенности работы перевязочного кабинета наиболее полно описаны в разделе № 3 СанПиН № 2.1.3.2630-10, который предъявляется основные требования к медицинским учреждениям.

Так, в перевязочном кабинете в обязательном порядке проводятся следующие процедуры:

  1. Обработка помещения до начала работы персонала – обработка дезинфектантом и влажная уборка.
  2. Подготовка перевязочного стола к началу работы.
  3. Предварительная очистка и обработка медицинских инструментов.
  4. Проведение перевязки пациенту и иные необходимые процедуры.
  5. Обработка и удаление медицинских отходов.
  6. Обработка помещения в конце рабочего дня и обеззараживание воздуха.
  7. Еженедельная уборка в помещении перевязочной.

Регистрационные журналы

Нормативные акты при этом предусматривают наличие таких регистрационных журналов:

  1. Журнал регистрации аварийных ситуаций
Заполняется в случае возникновения аварийной ситуации.
  1. Журнал выявления случаев возникновения внутрибольничных инфекций
Медицинский работник заносит такие случаи на своем рабочем месте.

Кроме этого, действующее законодательство не предусматривает ведение иной документации в перевязочном кабинете. Однако, ряд ведомственных актов говорит о том, что некоторые формы журналов являются рекомендованными для медучреждений и разрабатываются ими самостоятельно:

  1. Журнал учета генеральных уборок, который предусмотрен п. 4.31 СанПиН 2.1.3.2630-10
Форма журнала разрабатывается в больнице медицинскими работниками самостоятельно.
  1. Технологический журнал учета отходов класса Б и В в отделении больницы
В основном необходимо указать количество каждого вида отходов.
  1. Иные формы журналов
Руководство медучреждения может вводить и разрабатывать самостоятельно по мере необходимости

Именно такая документация должна оформляться в перевязочном кабинете.

Какое количество времени необходимо врачу для оформления медицинской документации

Выше мы рассмотрели основные формы учетной документации, которые должны вести врачи и другие медицинские работники. Такой документации довольно много и возникает резонный вопрос – какое количество рабочего времени уходит у врача на оформление этой документации?

Многие пациенты жалуются на то, что врачи уделяют минимальное время на проведение опроса и осмотра, а также на изучение обследований пациента, в то время, как большая часть посещения уходит на заполнение медицинских документов.

Прежде всего, следует ориентироваться на отраслевые нормы времени, которые затрачиваются на посещение пациентом врача-специалиста. Напомним, они были утверждены приказом Минздрава РФ № 290-н от 02.06.2015 года.

Пункт 3 Типовых норм устанавливает нормы времени, которые необходимы гражданам на одно фактическое помещение врача-специалиста. Так, в условиях амбулатории установлены следующие нормы для совершения всех действий по оказанию медицинской помощи, которые включают и оформление медицинской документации:

Специалист Время
прием терапевта и педиатра на участке 15 минут
прием врача-невролога, гинеколога 22 минуты
прием семейного врача 18 минут
прием офтальмолога 14 минут
прием ЛОР-врача 16 минут

Данные нормативы включают в себя время, которое в целом необходимо на прием одного пациента, включая приветствие, объяснение пациента, его осмотр, изучение его анализов, опрос и иные медицинские манипуляции.

При этом нормативные затраты времени предусматривают то, что при условии, если рабочее место медицинского работника организовано рационально, с присутствием необходимой офисной й и компьютерной техники, врач-специалист должен тратить не более 35% времени от нормы посещения для того, чтобы надлежащим образом оформить необходимую медицинскую документацию.

То есть, например, на прием у врача-педиатра пациенту отведено всего 15 минут. Это значит, что на проведение осмотра, опроса и иных мероприятий у врача должно уходить не менее 9, 7 минут (65% времени приема), а на заполнение медицинской карты и иных документов – не более 5,3 минут.

Мы считаем, что такой подход может быть вполне реализован на практике не только на обычных приемах врачей, но и при определении нормативных показателей, которые обычно отведены врачам на составление заключительного акта по проведению медицинского осмотра в соответствии с приказом Минздравсоцразвития № 302-2 от 12.04.2011 года.

При этом норма времени на составление заключения должна составлять не более 1/3 временной нормы, которая обычно затрачивается на проведение самого медицинского осмотра разных сотрудников, обратившихся в медицинское учреждение.

Речь идет о сотрудниках, которые работают в опасных и вредных условиях труда и направлены своим работодателем на прохождение периодического или предварительного медицинского осмотра.

Кроме того, отраслевые нормы хороши тем, что любое медицинское учреждение может, изучив их, провести собственные исследования и адаптировать нормативы к условиям своей работы и хронометражу приемов соответствующих специалистов, ведущих прием в медицинском учреждении.

В таком случае, установленные нормативы будут существенным образом оказывать влияние на трудовой процесс в медицинском учреждении и в некоторых случаях позволят даже сократить время, которое врачи затрачивают на оформление всей необходимой медицинской документации.

Учетная и отчетная документация дневного стационара

Основными отчетно-учетными документами дневного стационара являются:

  • 1. Журнал приема больных и отказов в госпитализации ф. N 001/у (ведется отдельно).
  • 2. Статистическая карта выбывшего из стационара ф. N 066/у.
  • 3. Медицинская карта стационарного больного ф.003/у.
  • 4. Листок учета движения больных и коечного фонда дневного стационара ф. N 007/у.
  • 5. Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек (ф. N 16/у), заполняется в кабинете статистики.
  • 6. Температурный лист ф. N 004/у.
  • 7. Лист регистрации переливаний трансфузионных сред ф. N 005/у.
  • 8. Журнал регистрации переливаний трансфузионных сред ф. N 009/у.
  • 9. Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. N 008/у, заполняется на больных хирургического профиля в случае проведения оперативных вмешательств.
  • 10. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования ф. N 027-2/у.
  • 11. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного ф. N 027/у.
  • 12. Карта больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры ф. N 042/у.
  • 13. Карта больного, лечащегося в кабинете физиотерапевтического отделения ф. N 044/у.
  • 14. Журнал учета манипуляций.

При поступлении пациента в отделение дневного пребывания он вписывается в журнал приема и отказов в госпитализации. На пациента оформляется «Медицинская карта стационарного больного», а также «Статистическая карта выбывшего из стационара». В случае если пациент переводится в стационар дневного пребывания с «круглосуточной» койки в этом же ЛПУ, то в медицинской карте стационарного больного оформляется переводной эпикриз, а на лицевой стороне медицинской карты проставляется дата перевода и наименование отделения, куда пациент переведен, в данном случае — отделение дневного пребывания. Если пациент переводится в стационар дневного пребывания из другой больницы, то в медицинской карте стационарного больного этой больницы оформляется переводной эпикриз и медицинская карта закрывается, а в стационаре дневного пребывания оформляется новая медицинская карта стационарного больного. «Статистическая карта выбывшего из стационара» ф. 066/у передается в кабинет статистики для обработки.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *