Медицинская карта стоматологического больного

Обострение хронического периодонтита

Пример 1.

Жалобы на боль в области верхней челюсти слева, болит в 27 при накусывании.

История заболевания. 27 ранее лечен, периодиче­ски беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе — грипп.

Местные изменения. При внешнем осмотре изме­нении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот откры­вается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете из­менен, перкуссия его болезненна. В области верхушек кор­ней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки дес­ны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломби­рован до верхушки, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .

а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром но­вокаина —5 мм или 1% р-ром тримеканна — 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (8 7 6 | 6 7 8), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (5 4 | 4 5). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.

г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (5 4 | 4 5). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 3 2 1 | 1 2 3. Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (3 2 1 | 1 2 3). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периодонтит

Пример 2.

Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 — имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.

Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».

а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.

б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лун­ки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кю­ретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Острый гнойный периостит

Пример 3.

Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой обла­сти, повышение температуры тела.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 3|; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 3| — коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 4 3 2| значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 4 3 2|»

Пример 4.

Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной обла­сти; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти, общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.

История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.

Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».

Запись ортопедического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей
Под инфильтрационной (или проводниковой— в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области 43,42,41.

(указать формулу зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).

Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.

Рекомендации для студентов по заполнению медицинской карты стоматологического больного с дефектами твердых тканей зубов

Рекомендации для студентов по заполнению медицинской карты стоматологического больного с дефектами твердых тканей зубов

НА КАФЕДРЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Медицинская карта стоматологического больного

Основным документом учета работы врача-стоматолога любой специальности является медицинская карта стоматологического больного форма 043–у, утвержденная приказом МЗ СССР № 000 от 01.01.2001г.

Медицинская карта (карта амбулаторная или история болезни) – обязательный документ врачебного поликлинического приема, выполняющий следующие функции:

· является планом для тщательного обследования пациента;

· регистрирует данные анамнеза, клинического и параклинических методов обследования больного, отражая состояние органов и тканей его полости рта;

· фиксирует план и этапы лечения, изменения, наступившие в состоянии пациента;

· дает возможность для сравнения результатов обследований, проведенных в разное время;

· предоставляет данные для научных исследований;

· является юридическим документом, рассматривающимся в различных конфликтных ситуациях, в том числе, в судебных инстанциях.

Медицинская карта утвержденной формы выпускается, как правило, типографским способом. В настоящее время в клиниках практикуется использование формализованного компьютерного варианта амбулаторной карты, но с условием обязательного дублирования на бумажных носителях.

Медицинская карта (учетная форма 043–у) включает в себя:

· паспортную часть, которая заполняется в регистратуре при первичном обращении пациента в клинику;

· медицинскую часть, которая заполняется непосредственно врачом и включает:

— анамнестические сведения (жалобы, анамнез заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, анамнез жизни, аллергологический анамнез);

— стоматологический статус (внешний осмотр, осмотр полости рта);

— данные проведенных дополнительных исследований (например, электроодонтометрия, рентгенография);

— диагноз (основной стоматологический, отражающий морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы; сопутствующий стоматологический; сопутствующий соматический);

— план лечения, включающий, при необходимости, подготовительные мероприятия (санационные и специальные) и собственно методы ортопедического лечения;

— дневник лечения.

Написание истории болезни пациентов в клинике ортопедической стоматологии должно быть основано на последовательном, достаточно подробном, грамотном и аккуратном заполнении всех граф амбулаторной карты стоматологического больного, чтобы любой читающий ее мог понять содержание записей.

Особенности написания истории болезни пациентов

с дефектами твердых тканей зубов

1. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

ОПРОС

В графе «Жалобы» медицинской карты записывают данные со слов пациента. Характер жалоб пациента определяется в большинстве случаев принадлежностью зуба с патологией твердых тканей к определенной функциональной группе:

· при дефектах твердых тканей передней группы зубов – проблемы эстетического характера, обусловленные врожденными или приобретенными дефектами поверхности и цвета тканей зубов, изменением их формы или положения в зубном ряду, разрушением или полным отсутствием коронковой части и др.;

· при разрушении коронок жевательной группы зубов – нарушение функции жевания;

· при значительном разрушении большого количества зубов – изменение внешнего вида (изменений пропорций лица), боли в области височно-нижнечелюстного сустава;

· в отдельных случаях – повышенная чувствительность зубов (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов, при клиновидных дефектах).

Графа «Развитие настоящего заболевания» указывается время появления первых признаков заболевания, его причины, динамика развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

Графа «Перенесенные и сопутствующие заболевания» — вносятся данные об общесоматической патологии: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, перенесенных инфекционных заболеваниях и др. Перечисленные патологические состояния могут влиять на выбор материалов для изготовления протезов, на сроки начала протезирования, на этапность планируемого лечения, на выбор анестезирующих средств при проведении препарирования зубов. Так, для проведения анестезии пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы анестезирующее средство не должно содержать адреналин.

Графа «Аллергологический анамнез» у пациента выясняют, были ли какие-либо аллергические реакции на медицинские препараты, средства бытовой химии, пищевые продукты и др., применялась ли ранее анестезия, и отмечались ли какие-либо осложнения после ее проведения.

Для диагностики патологического состояния зубочелюстной системы самым тщательным образом должно быть проведено изучение стоматологического статуса пациента с последующим подробным описанием его в медицинской карте.

В понятие «стоматологический статус» входят данные внешнего осмотра пациента и осмотра его полости рта.

При описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено:

· признакам изменения пропорций – уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенной стираемостью твердых тканей зубов;

· характеру движений нижней челюсти;

· характеру движений головок височно-нижнечелюстных суставов (что определяется пальпаторно).

Пример: Лицо симметричное, пропорциональное. Открывание рта в полном объеме. Движения нижней челюсти свободные, равномерные.

При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула, представляющая собой двухцифровую систему, в которой поочередно (справа налево на верхней челюсти и слева направо – на нижней) пронумерованы квадранты (сегменты) челюстей и каждый зуб челюсти. Нумерация зубов производится от срединной линии. Первая цифра обозначает квадрант (сегмент) челюсти, вторая – соответствующий зуб.

Пример:

П с R ШтЗ П К К

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

С П п К К

В зубной формуле, в соответствии с условными обозначениями, отмечаются все зубы (П – запломбированные; С – с кариозными полостями, R – со значительно или полностью разрушенной коронковой частью); степень подвижности зубов (1, П, Ш, 1У), зубы с наличием ортопедических конструкций (К–искусственные коронки, ШтЗ– штифтовый зуб) и пр.

Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты зондирования и перкуссии. Отдельно описывается состояние маргинального пародонта, в частности, изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина, соотношение вне– и внутриальвеолярной частей зуба.

Пример:

16 – на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание нарушено, оголение шейки зуба, зуб устойчив, перкуссия безболезненная.

14 – на медиальной поверхности кариозная полость небольших размеров, зондирование полости безболезненное.

13 – отмечается полное отсутствие коронковой части зуба, корень выступает над уровнем десны на 0,5-1,0мм, стенки корня достаточной толщины, плотные, без пигментации, корень устойчив, перкуссия безболезненная, маргинальная десна без признаков воспаления, плотно охватывает шейку зуба.

11 – искусственная металлопластмассовая коронка, пластмассовая облицовка изменена в цвете, отмечается гиперемия маргинального края десны.

21 – коронковая часть изменена в цвете, скол медиального угла режущего края, зуб устойчив, находится в зубной дуге, перкуссия безболезненная.

26, 27, 37, 36 – искусственные цельнометаллические коронки в удовлетворительном состоянии, плотно охватывают шейки зубов, маргинальная десна без признаков воспаления.

31, 32, 41, 42 – зубные отложения, незначительная гиперемия десневого края.

45 – на окклюзионной поверхности пломба удовлетворительного качества, краевое прилегание пломбы не нарушено, перкуссия безболезненная.

46 – на окклюзионной поверхности пломба больших размеров, измененная в цвете, при зондировании определяется нарушение краевого прилегания, скол медиального язычного бугорка, зуб устойчив, перкуссия безболезненная.

В графе «Прикус» записывают данные о характере взаимоотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии, глубине перекрытия в переднем отделе и выявленной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.

Пример: Прикус ортогнатический. Коронки верхних передних зубов перекрывают нижние зубы более чем на 1/3. Нарушение поверхности смыкания зубных рядов за счет выдвижения 46 зуба относительно окклюзионной поверхности на 1,5 мм (или на ¼ высоты коронки). Отмечается гипертрофия альвеолярного отростка в области 46, оголение шейки зуба.

В графу «Данные дополнительных методов исследования» заносятся результаты рентгенологических исследований с подробным описанием рентгеновских снимков каждого зуба, подлежащего ортопедическому лечению. При «чтении» рентгеновских снимков оценивается и описывается состояние тени зуба по следующей схеме:

· состояние коронки – наличие кариозной полости, пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба;

· характеристика полости зуба – наличие тени пломбировочного материала, инструментов, дентиклей;

· состояние корней: количество, форма, величина, контуры;

· характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень и качество пломбирования;

· оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина;

· состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена;

· состояние периапикальных тканей, анализ патологической тени, определение ее локализации, формы, размеров и характера контура;

· оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок – высота, состояние замыкательной компактной пластинки.

Пример:

На внутриротовых рентгеновских снимках удовлетворительного качества:

16 – определяется изменение положения зуба относительно рядом стоящих (выдвижение на 1,5мм по отношению к окклюзионной поверхности), в коронковой части зуба – интенсивная тень пломбировочного материала, близко расположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, атрофия межзубных перегородок до 1/3 длины корней

13 – отсутствие коронковой части, в корневом канале на всем протяжении канала до верхушки корня однородная интенсивная тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель не расширена, изменения в периапикальных тканях отсутствуют.

11 – в области коронковой части проецируется интенсивная тень металлического каркаса искусственной коронки, в канале корня до ½ его длины прослеживается интенсивная тень металлического проволочного штифта. В верхушечной трети канала корня тень пломбировочного материала не определяется. Равномерное расширение периодонтальной щели. В области верхушки корня очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами в виде «языков пламени».

21 – скол медиального угла режущего края коронковой части, в корневом канале интенсивная тень пломбировочного материала с дефектами наполнения. Изменений в периапикальных тканях не выявлено.

46 – в области коронки зуба тень пломбировочного материала, близко расположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, каналы корней свободны от пломбировочного материала. В периапикальных тканях изменений нет.

32, 31, 41, 42 – патологии твердых тканей не выявлено, межзубные перегородки снижены до 1/3 длины корней, отмечается отсутствие замыкательных компактных пластинок, вершины имеют «фестончатый» вид.

В этой же графе описываются данные электроодонтодиагностики и других методов обследования (например, результаты томографии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с признаками снижающегося прикуса).

На основании данных проведенного клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования формулируется диагноз. Соответственно, графа «диагноз» в медицинской карте заполняется только после полного обследования пациента.

При оформлении диагноза необходимо выделить:

· основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;

· сопутствующие заболевания стоматологические;

· сопутствующие заболевания общие.

Основной диагноз должен быть развернутым, описательным и соответствовать международной классификации нозологических форм стоматологических заболеваний на основе МКБ –10 С.

При формулировании основного диагноза в первую очередь выделяют морфологические изменения зубочелюстной системы с указанием этиологического фактора (например, частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения).

В отдельных случаях основному заболеванию (в приведенном примере частичному дефекту коронковой части 46 зуба) могут сопутствовать осложнения, в частности, в виде деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов (изменение положения 16 зуба – зубоальвеолярное удлинение 1 степени П-а формы в области 16 зуба), что также должно быть отражено в диагнозе.

В приведенном примере морфологическая часть основного диагноза формулируется следующим образом:

«Полный дефект коронковой части 13 зуба кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки 12 зуба. Частичный дефект с изменением в цвете твердых тканей 21 зуба травматического происхождения Частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения, осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти – зубоальвеолярным удлинением 1 степени П-а формы в области 16 зуба».

Второй составляющей основного диагноза является функциональная часть, характеризующая нарушения функции, движения нижней челюсти. Например, «Эстетическая недостаточность зубного ряда верхней челюсти», «Функциональная недостаточность зубного ряда нижней челюсти», «Блокирование движений нижней челюсти».

В приведенном примере полная формулировка основного диагноза выглядит следующим образом:

«Полный дефект коронковой части 13 зуба кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки 12 зуба. Частичный дефект с изменением в цвете твердых тканей 21 зуба травматического происхождения Частичный дефект коронковой части 46 зуба кариозного происхождения, осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти – – зубоальвеолярным удлинением 1 степени П-а формы в области 16 зуба. Функционально-эстетическая недостаточность зубных рядов, блокирование движений нижней челюсти в передней окклюзии».

В сопутствующий стоматологический диагноз выносится вся выявленная стоматологическая патология, лечением которой будут заниматься терапевты-стоматологи, хирурги-стоматологи, ортодонты (например, кариес, хронический периодонтит, гингивит, пародонтит, заболевания слизистой оболочки полости рта и др.).

Пример: «Глубокое резцовое перекрытие. Хронический локализованный катаральный гингивит в области зубов 11, 32, 31, 41, 42. Кариес зубов 14, 47».

В сопутствующем соматическом диагнозе отмечаются соматические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

В зависимости от формулировки диагноза составляется план лечения, который, кроме собственно ортопедического лечения дефекта твердых тканей зуба, может включать предварительную подготовку полости рта к протезированию. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению включает общие (санационные) и специальные мероприятия (терапевтические, хирургические, ортопедические, ортодонтические).

Санационные мероприятия проводятся в том случае, если в сопутствующем стоматологическом диагнозе указано на наличие зубов, подлежащих лечению (кариес, хронический периодонтит), на заболевания тканей пародонта (зубные отложения, гингивит, пародонтит в стадии обострения), на заболевания слизистой оболочки полости рта и др.

Пример: «Пациент направлен на санацию полости рта перед протезированием: лечение зубов 14, 17, удаление зубных отложений, лечение гингивита. Рекомендована профессиональная гигиена полости рта».

Специальная подготовка зубов проводится по протетическим показаниям и необходима для более эффективного ортопедического лечения и исключения возможности развития осложнений после лечения.

Перед ортопедическим лечением дефектов твердых тканей зубов чаще остальных проводятся специальные терапевтические мероприятия подготовки зубов, среди которых следует отметить:

· перепломбировку корневых каналов;

· депульпирование зубов, планируемых под ортопедическую конструкцию (например, при необходимости радикального препарирования зубов с широкой полостью, при наклонах или вертикальном перемещении зубов);

· подготовку корневых каналов под штифтовые конструкции (распломбировка каналов корней).

Конечной целью ортопедического лечения дефектов твердых тканей является восстановление:

· анатомической формы коронки зуба;

· единства зубного ряда;

· утраченных функций и эстетики.

В связи с этим в графе «План лечения» должны быть указаны конструкции зубных протезов, с помощью которых будет реализована цель ортопедического лечения.

Пример:

«Восстановить анатомическую форму коронковой части

зуба 16 – литой цельнометаллической коронкой;

зубов 13, 11 – металлокерамическими коронками на литых культевых

штифтовых вкладках;

зуба 21 – металлокерамической коронкой;

зуба 46 – литой цельнометаллической коронкой на литой культевой штифтовой вкладке.

При необходимости проведения специальной подготовки зуба к протезированию планируемые мероприятия также должны быть подробно прописаны в графе «План лечения».

Пример:

1. С целью устранения деформации окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти рекомендовано депульпировать 16 зуб с последующим его сошлифовыванием (укорочением) и восстановлением его формы литой цельнометаллической коронкой.

2. Восстановить анатомическую форму коронки 13 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку (распломбировкой на 2/3 длины).

3. Восстановить анатомическую форму коронковой части 11 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной ревизией, перепломбировкой и подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку.

4. Восстановить анатомическую форму коронковой части 21 зуба металлокерамической коронкой с предварительной перепломбировкой корневого канала с применением стекловолоконного штифта.

5. Восстановить анатомическую форму коронки 46 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и литой цельнометаллической коронкой с предварительным депульпированием зуба и подготовкой каналов под литую культевую штифтовую вкладку.

Пациент должен быть информирован врачом о всех возможных вариантах зубного протезирования и наиболее оптимальном методе лечения в данной клинической ситуации, о планировании лечения (в том числе, о необходимости подготовки полости рта к протезированию по ортопедическим показаниям). В истории болезни должна быть сделана соответствующая запись (желательно, самим пациентом и с его подписью) следующей формулировки: «С вариантами протезирования ознакомлен, с планом протезирования (в том числе, с планом подготовки к протезированию) согласен».

В разделе «Дневник» описываются клинические этапы ортопедического лечения с указанием даты приема пациента и даты следующей явки на прием. Приводим примеры заполнения «Дневника» в зависимости от конструкции зубного протеза при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей зубов.

Дата

Дневник

Фамилия лечащего врача

Ортопедическое лечение с применением металлической штампованной коронки

Препарирование 27 зуба под металлическую штампованную коронку. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом) и вспомогательного оттиска с нижней челюсти альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном). Явка 01.03.09.

Подпись

Припасовка металлической штампованной коронки на 27 зуб. Замечаний нет. Явка 02.03.09

Подпись

Окончательная припасовка и фиксация металлической штампованной коронки на 27 зуб фосфат-цементом (например, Уницемом). Даны рекомендации.

Подпись

Ортопедическое лечение с применением пластмассовой коронки

Препарирование 21 зуба под пластмассовую коронку. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном) с нижней челюсти. Выбор цвета пластмассы по шкале расцветок пластмассы «Синма» (например, цвет №14). Явка 01.03.09

Подпись

Припасовка пластмассовой коронки с коррекцией окклюзионных отношений и фиксация ее на 21 зуб стеклоиономерным цементом (например, Фуджи). Даны рекомендации.

Подпись

Ортопедическое лечение с применением комбинированной металлопластмассовой коронки по Белкину

Под инфильтрационной анестезией 0,5 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 11 зуба под металлическую штампованную коронку. Получение двухфазного оттиска силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном) с нижней челюсти. Явка 01.03.09

Подпись

Припасовка металлической штампованной коронки на 11 зуб. Под инфильтрационной анестезией 0,7 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведена дополнительная препаровка режущего края вестибулярной и апроксимальных поверхностей 11 зуба. Получение отпечатка культи 11 зуба в коронке, заполненной воском. Получение однофазного оттиска с зубного ряда верхней челюсти с припасованной металлической коронкой силиконовой оттискной массой (например, Спидексом). Выбор цвета пластмассовой облицовки по шкале расцветок пластмассы «Синма» (например, цвет № 14 + 19). Явка 03.03.09.

Подпись

Окончательная припасовка металлопластмассовой коронки и фиксация ее на 11 зубе стеклоиономерным цементом (например, Фуджи). Даны рекомендации.

Подпись

Ортопедическое лечение с применением литой цельнометаллической коронки

Под проводниковой анестезией 1,0 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 37 зуба под литую цельнометаллическую коронку. Ретракция десны механохимическим способом с помощью ретракционной нити с пропиткой эпинефрином. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном) с нижней челюсти. Явка 04.03.09.

Подпись

Проверка качества литой цельнометаллической коронки, припасовка ее на культю 37 зуба с коррекцией окклюзионных отношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Явка 06.03.09.

Подпись

Окончательная припасовка литой цельнометаллической коронки и ее фиксация на 37 зубе стеклоиономерным цементом (например, Фуджи). Даны рекомендации.

Подпись

Ортопедическое лечение с применением металлокерамической коронки

Под инфильтрационной анестезией 1,3 мл 4%-го раствора артикаина с эпинефрином произведено препарирование 11, 21 зубов под металлокерамические коронки. Ретракция десны с помощью ретракционных нитей с пропиткой. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном) с нижней челюсти. Припасовка и фиксация стандартных временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 04.03.09.

Подпись

Припасовка литых металлических колпачков на опорных 11, 21 зубах. Выбор цвета керамического покрытия по шкале расцветок «Хромаскоп». Фиксация временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 06.03.09.

Подпись

Проверка конструкции и припасовка металлокерамических коронок на 11, 21 зубы. Коррекция окклюзионных соотношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Фиксация временных провизорных коронок на культи 11, 12 зубов водным дентином. Явка 07.03.09.

Подпись

Окончательная припасовка и фиксация металлокерамических коронок на опорных 11, 21 зубах стеклоиономерным цементом (например, Фуджи). Даны рекомендации.

Подпись

Ортопедическое лечение с применением искусственной коронки на литой культевой штифтовой вкладке, изготовленной прямым способом

Препаровка культи 13 зуба. Подготовка корневого канала. Моделирование штифтовой вкладки воском Лавакс. Временная пломба из водного дентина. Явка 04.03.09.

Подпись

Припасовка и фиксация литой культевой штифтовой вкладки в канале корня 13 зуба фосфат – цементом (например, Унифасом). Явка 05.03.09.

Подпись

Дополнительная препаровка культи 13 зуба. Ретракция десны с помощью ретракционной нити с пропиткой эпинефрином. Получение рабочего двухфазного оттиска силиконовой оттискной массой (например, Спидексом) с верхней челюсти и вспомогательного оттиска альгинатной оттискной массой (например, Кромопаном) с нижней челюсти для изготовления металлокерамической коронки на 13 зуб. Припасовка и фиксация стандартной временной провизорной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 09.03.09.

Подпись

Проверка конструкции и припасовка литого металлического колпачка на культю 13 зуба. Выбор цвета керамического покрытия по шкале расцветок «Хромаскоп». Фиксация временной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 12.03.09.

Подпись

Проверка конструкции и припасовка металлокерамической коронки на 13 зуб. Коррекция окклюзионных отношений в центральной, передней и боковых окклюзиях. Замечаний нет. Фиксация временной провизорной коронки на культю 13 зуба водным дентином. Явка 13.03.09.

Подпись

Окончательная припасовка и фиксация металлокерамической коронки на культе 13 зуба стеклоиономерным цементом (например, Фуджи). Даны рекомендации.

Подпись

Ортопедическое лечение с применением искусственной коронки на литой культевой штифтовой вкладке, изготовленной косвенным способом

Препаровка культи 26 зуба. Подготовка корневых каналов. Введение корригирующей силиконовой оттискной массы (например, Спидекс) в корневые каналы с помощью каналонаполнителя. Получение двухфазного оттиска с отпечатками корневых каналов силиконовыми оттискными массами Спидекс. Временная пломба из водного дентина. Явка 04.03.09.

Подпись

Припасовка разборной культевой штифтовой вкладки со скользящим штифтом в корневых каналах 26 зуба, ее фиксация стеклоиономерным цементом (например, Фуджи). Явка 05.03.09.

Подпись

Дополнительная препаровка культи 26 зуба. Ретракция десны с помощью ретракционной нити с пропиткой. Получение рабочего двухфазного оттиска с верхней челюсти силиконовым оттискным материалом (например, Спидексом), вспомогательного – с нижней альгинатной оттискной массой (например, Ортопринтом) для изготовления литой цельнометаллической коронки на культю 26 зуба. Явка 06.03.09.

Подпись

Проверка конструкции и припасовка литой цельнометаллической коронки на культе 26 зуба. Коррекция окклюзионных отношений. Замечаний нет. Явка 07.03.09.

Подпись

Окончательная припасовка и фиксация литой цельнометаллической коронки на искусственной культе 26 зуба стеклоиономерным цементом (например, Фуджи). Даны рекомендации.

Подпись

Заключительный раздел истории болезни стоматологического больного «Эпикриз» заполняется по определенной схеме:

Пациент (Ф. И.О.) 27.02.09г. обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на _______________________________________.

На основании данных обследования был поставлен диагноз: _________________________________________________________________.

Проведено ортопедическое лечение _____________________________

Анатомическая форма коронок зубов, целостность зубного ряда верхней челюсти, утраченные функции и эстетическая норма восстановлены.

Пациенту даны рекомендации по уходу за полостью рта и советы по пользованию протезами.

Завершает историю болезни подпись врача и, желательно, заведующего отделением.

Кем и как заполняется — никто не отклоняется

Бланки стоматологической карты существуют в электронной форме, которую можно распечатать как непосредственно в клинике, так и заказать печать в специализированной организации. Заполнение амбулаторной карты осуществляется работниками клиники.

Паспортную информацию в первой части заполняет администратор стоматологической клиники при первичном обращении клиента, либо медицинская сестра при первичном осмотре стоматологического больного.

Вторая и третья части непосредственно связаны с постановкой диагноза и схемой лечения, историей болезни, поэтому заполнять их имеет право только врач-стоматолог.

В рамках автоматизации процесса создаются электронные сервисы, позволяющие сохранять в электронном виде данные о лечебных вмешательствах, о лечении зубов и реакции на анестезию, даты обращений и приемов, результаты рентгенографических обследований. Электронные медицинские стоматологические карты пациента могут заполняться наряду с бумажными медкартами. Если стоматологическая поликлиника ведет электронный документооборот, это не отменяет ее обязанности заполнять форму 043/у в бумажном виде.

Какие сведения вносятся, какие переносятся

После того как врач-стоматолог проведет обследование и появятся результаты анализов, вносятся сведения в графу «диагноз». Указывается дата.

Требования к диагнозу: развернутый и описательный характер по состоянию зубов и полости рта в целом.

Описывая заболевание, врач уточняет время появления первых признаков, течение, жалобы больного, какое лечение было проведено и с каким результатом.

Заболевания могут быть отмечены на специальном вкладыше, представляющем собой схему расположения зубов в ротовой полости. При повторных обращениях пациента должны быть внесены записи в дневник карточки.

Записи вносятся разборчивым почерком, исключаются помарки и исправления. Заполнение может производиться как от руки, так и машинописным способом — распечатанные листы вклеиваются в медкарту.

Лечащим врачом фиксируются даты приема, течение заболевания и эффективность проведенного лечения, назначаемые лекарства, процедуры. Используются общепринятые названия и сокращения. Все актуальные сведения вносятся после приема пациента.

Помимо обязательных данных, могут быть внесены следующие сведения:

  • заключения врачей–стоматологов из других лечебных учреждений;
  • результаты рентгенографического обследования и данные о степени облучения при проведении такого обследования;
  • результаты анализов.

Теперь у пациентов есть возможность вести персональную медкарту и общаться с лечащим врачом с помощью платформы Медкарта24. Для читателей из Украины есть аналогичная платформа.

Где хранится, где может затаиться

В этом медицинской зубной карточке пациента содержатся личные данные о здоровье, их сохранность гарантируется законодательством. При первом обращении клиента в стоматологию он подписывает согласие на хранение, учет и обработку личных сведений, своих персональных данных. Только при наличии согласия хранение таких сведений клиникой будет считаться правомерным. Предоставление персональных данных больного иным лицам возможно только в том случае, если он дал на это разрешение, либо в случае наличия судебного постановления.

Амбулаторная карточка стоматологического больного хранится в стоматологической клинике 5 лет, которые рассчитываются с момента последнего посещения клиента. Далее ее сдают в архив.

В Письме Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.04.2005 N 734/МЗ-14 дозволяется выдача карты на руки пациенту – но только с разрешения главного врача учреждения. Отказ может быть мотивирован тем, что данная медицинская документация — это собственность стоматологии, а также документ строгой отчетности.

В то же время, клиент вправе получить сведения о своем здоровье. Он вправе ознакомиться со своей картой. По требованию ему могут быть предоставлены выписки и копии, содержащие сведения о видах медицинского вмешательства, лечении и обследовании. Таким способом клиент сможет получить полную информацию, не вынося медкарту за порог лечебного учреждения.

Образец выписки из карточки:

В случае, если пациент оформляет перевод из одной поликлиники в другую по полису ОМС, не нужно требовать выдачи карты больного на руки – поликлиника, принимающая пациента, сама запросит документацию у поликлиники, обслуживающей пациента ранее. Передача больничной карты пациента осуществляется руководством клиники в трехдневный срок.

ШАБЛОНЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КАРТ по стоматологии

Как же врачи пишут карты? Да как придется. Как умеют, как позволяет время, лень, обстоятельства, руководство. И практически никто реально не знает, что именно нужно там написать и главное – ПОЧЕМУ именно так. И тогда в случае жалоб, проверок и судебных разбирательств карта оказывается врагом врача и клиники, а не защитником его прав и интересов. А должно быть наоборот.
Мы подробно объяснили, как правильно заполнять дневник карты с точки зрения требований российского законодательства в ЭТОЙ СТАТЬЕ:
Соблюсти все строгие требования закона по содержанию дневников карт действительно не просто, но вполне возможно, если эту работу делает профессиональный эксперт. Рядовому врачу такая работе не по силам ввиду отсутствия специального образования по экспертизе и знаний законов на уровне юриспруденции. Хороший врач сможет грамотно описать в карте процесс диагностики и лечения, но точно упустит важные правовые моменты, обязательные по закону.
Мы предлагаем Вам приобрести специально созданные экспертами «Центра Защиты Врачей» для Вашего удобства и защиты готовые и проверенные шаблоны, полностью отвечающие всем требованиям законодательства и успешно прошедшие проверки, суды и самые строгие экспертизы качества.
Вы можете использовать в своей клинике наши шаблоны заполнения карт с учетом приведенных выше требований, обучить их использованию коллектив, распечатать готовые вкладыши по нозологиям или внести шаблоны в программу управления клиникой.
В итоге заполнение карты будет занимать всего пару минут, а ее качество и содержание будет эталонным и полностью в рамках закона. Ни один врач, использующий наши шаблоны, не пропустит ни одного обязательного пункта в карте и не подведет клинику.
Помните, что мед. карта не просто содержит описание лечебно-диагностического процесса, она обязательно ДОЛЖНА соответствовать требованиям закона.
Не экономьте на своей безопасности, приведите в порядок мед.карты до того, как это будет стоить Вам слишком дорого!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *