Норматив функции врачебной должности

2.2. Нормирование труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений

Нормирование труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений основывается главным образом на изучении труда врачебного персонала. Проектирование нормативов должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, осуществляется по двум ведущим показателям:

1. Потребности населения в разных видах медицинской помощи, выраженной показателями посещаемости.

2. Плановой функции врачебной должности.

Основой для определения потребности населения в том или ином виде медицинской помощи служат разработанные в научных исследованиях интенсивные показатели посещаемости на перспективный период, которые отражают характер патологии населения, уровень заболеваемости, демографическую ситуацию, а также достижения медицинской науки и эффект от их внедрения в практику здравоохранения. Показатели потребности населения в амбулаторно-поликлинической помощи устанавливаются на основе комплексной методики, включающей изучение заболеваемости по обращаемости, углубленные медицинские осмотры населения, применение экспертной оценки полноты и качества оказания медицинской помощи. Однако, отсутствие распределения посещаемости по типам учреждений (уровням обслуживания), цели посещения создают значительные трудности при их применении в нормативно-исследовательских работах. Кроме того, заболеваемость, выявленная в результате дополнительных медицинских осмотров с учетом применения экспертного метода, как правило, не реализуется в виде обращений населения в учреждения здравоохранения. Задача планирования, составной частью которого является нормирование труда, заключается в наиболее рациональном сочетании реальных возможностей учреждений здравоохранения и стремления максимально удовлетворить потребность населения в медицинской помощи.

Определение потребности населения в том или ином виде медицинской помощи в целях нормирования базируется на изучении трех групп данных:

1. Материалов научных исследований потребности населения в медицинской помощи.

2. Показателей деятельности врачей исследуемых типов учреждений в 19 экономико-географических регионах страны, используемых в качестве баз для сбора материалов по труду.

3. Показателей деятельности врачебного персонала в специально выбранных учреждениях, укомплектованных кадрами, применяющих передовые, прогрессивные формы обслуживания, методы профилактики, диагностики и лечения.

Как правило, разница в показателях посещаемости между второй и третьей группой учреждений составляет 15-20%. Например, уровень посещаемости населения к врачам-фтизиатрам в городских диспансерах по учреждениям второй группы составил 168 на 1000 населения, а третьей группы — 203.

Для сопоставления этих данных с первой группой показателей — научно разработанной потребностью населения в том или ином виде медицинской помощи — требуется проведение соответствующего анализа и уточнение показателя.

Это связано с тем, что в нормативно-исследовательских работах изучается посещаемость населения по той или иной специальности в конкретном типе учреждения. Потребность же определяется в целом на все население на всех этапах оказания медицинской помощи. Перерасчеты показателей с учетом удельного веса городских и сельских жителей, данных научных исследований о распределении посещаемости по этапам оказания медицинской помощи позволяют получить единый суммарный показатель, отражающий потребность населения по тому или иному виду медицинской помощи. Реализация же удовлетворения потребности населения по изучаемому виду помощи зависит как от степени развития службы, так и от ее доступности.

Сопоставление фактических показателей посещаемости населения с данными потребности правомерно проводить лишь в целом по всем специальностям с учетом уровня развития специализированных служб, так как возможная «недогрузка» в числе посещений по той или иной специальности может быть в известной мере компенсирована более высокими показателями деятельности по другой, более широкой специальности. Однако и такое сопоставление не может претендовать на полноту анализа, так как не учитывается пропорциональность или возможные диспропорции развития амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи.

Перспективный показатель потребности населения в амбулаторно-поликлиническом обслуживании определяется на основе данных о фактической посещаемости населения в третьей группе учреждений с ретроспективным анализом показателей посещаемости за ряд предшествующих лет (3-5 и более). Тогда, средний прирост числа посещений в год рассчитывается как среднеарифметическая величина по формуле:

a = b — b_1 (2.2.1.)
n

где

a — среднегодовой прирост числа посещений к врачам;

b — уровень посещаемости к врачам данного расчетного года;

b_1 — уровень посещаемости к врачам базисного, сопоставляемого с расчетным года;

n — длительность базисного периода в годах.

При этом оптимальная величина нормативной потребности на перспективный пятилетний период определяется по формуле:

H = b + 5a (2.2.2.)

где

Н — прогнозируемая посещаемость к концу 5-летнего периода.

В ряде случаев при становлении и развитии новой врачебной специальности увеличение числа посещений может происходить в геометрической прогрессии и планирование нормативной потребности на ближайший период осуществляется с помощью экстраполяции экспоненциального роста посещаемости:

H = b x (I + b_2 ) n <*> (2.2.3.)
100

где

b_2 — годовой прирост числа посещений в %%;

n — длительность планируемого периода в годах.

<*> Г.А. Попов, 1974

Таким образом, величина показателя посещаемости, принимаемого в качестве исходного при проектировании норматива должностей врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, основывается на определении уровня посещаемости и анализе ее динамики.

Функция врачебной должности определяется тем объемом работы, который должен быть выполнен в пределах годового баланса рабочего времени по данной должности.

На производительность труда врача, ведущего амбулаторный прием, то есть на показатель его нагрузки, влияют разнообразные факторы: структура посещений по нозологическим формам, характеру и тяжести патологии, соотношение первичных и повторных посещений, а также посещений, сделанных в связи с заболеваемостью, с профилактической целью, диспансерным наблюдением и пр.; уровень квалификации врача, его техническая вооруженность, наличие помощников, организация труда и др. (рис. 5). Средние затраты времени на I посещение являются интегрирующими величинами, в которых отражается влияние различных факторов, имеющих отношение как к характеру посещения и возрастно-половому составу больных, так и к формам и условиям организации труда врачей. Это предполагает разработку дифференцированных норм труда и последующий расчет на этой основе единой нагрузки с учетом многообразия деятельности медицинского персонала.

Полученные в результате укрупнения конечные данные о затратах труда, выраженные по времени, позволяют исчислить их в показателе «посещение», число которых за единицу рабочего времени (час) определяет врачебную нагрузку на амбулаторном приеме (60 мин : М мин = Н).

Рис. 5

ФАКТОРЫ, УЧИТЫВАЕМЫЕ ПРИ ПРОЕКТИРОВАНИИ НОРМ ПО ТРУДУ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В дальнейшем осуществляется переход от показателей затрат труда к показателя «должность». В настоящее время показателем и измерителем объема амбулаторно-поликлинической помощи в плане здравоохранения является «врачебная должность».

Число посещений, которое врачебная должность должна выполнить в течение года называется функцией врачебной должности. Она выражается формулой:

Ф = (A x t_а) + (B x t_b) + (C х t_с) х Б (2.2.4.)

где

Ф — функция врачебной должности (число посещений);

А,В,С — нагрузка врача на 1 час работы в поликлинике, при проведении профилактических осмотров, оказании помощи на дому соответственно;

t_а, t_b, t_с — число часов работы в день на данные вида работы;

Б — годовой бюджет рабочего времени должности.

Нагрузка врача на приеме в поликлинике и на дому регламентируется расчетными нормами обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, утверждаемыми Минздравом СССР или полученными в результате научных исследований. Годовой баланс рабочего времени определяется исходя из количества рабочих дней в году и продолжительности рабочего дня, в соответствии с действующим трудовым законодательством. Начало и окончание работы, распределение рабочего времени по видам деятельности в течение учетного периода устанавливается графиком сменности (работы), утверждаемым администрацией по согласованию с профсоюзным комитетом в зависимости от конкретных условий. График работы врачебного персонала может быть самым различным не только в разных учреждениях здравоохранения, но и у врачей одноименной специальности одного и того же амбулаторно-поликлинического учреждения. Распределение рабочего времени врача для амбулаторного приема и помощи больным на дому должно быть дифференцировано с учетом численности и возрастного состава населения, уровня заболеваемости и обращаемости за медицинской помощью, особенностей участка.

Поскольку нормы обслуживания на 1 час приема в поликлинике, проведение профилактических осмотров и оказание медицинской помощи на дому неравнозначны, функция врачебной должности различна в зависимости от графика работы при прочих равных условиях.

Пример. Если в среднем врач-терапевт участковый в течение рабочего дня затрачивает 4 часа на прием в поликлинике, из них 1 час на проведение профилактических осмотров, а 2 часа на оказание медицинской помощи на дому, тогда

Ф = (5 х 3) + (7,5 х 1) + (2 х 2) х 282 = 7473 посещений.

При другом графике работы в случае, когда врач-терапевт выделяет 2,5 часа на прием в поликлинике, 1 час на профилактические осмотры и 2,5 часа на оказание помощи на дому, плановая функция врачебной должности составит

Ф = (5 х 2,5) + (7,5 х 1) + (2 х 2,5) х 282 = 7050 посещений.

При разработке нормативов врачебных должностей амбулаторного приема необходимо иметь стабильный показатель плановой врачебной должности, стандартизованный по всем указанным параметрам. Таким требованиям отвечает перевод всех видов посещений в единицы, эквивалентные какому-либо одному из них, например, посещениям в поликлинике. Способ перевода в эквивалентные единицы довольно широко применяется в экономике здравоохранения.

Расчет общего числа посещений в эквивалентных единицах осуществляется по формуле:

П = А х 1 + Б х К_1+ С х К_2 (2.2.5.)

где

П — общее число посещений в эквивалентных единицах;

А — число лечебно-диагностических посещений в поликлинике;

Б — число профилактических посещений;

С — число посещений на дому;

К_1,2 — коэффициент перевода соответствующих посещений в единицы, эквивалентные посещениям в поликлинике.

К_1 = норма нагрузки на 1 час приема в поликлинике ;
норма нагрузки на 1 час работы при профосмотрах
К_2 = норма нагрузки на 1 час приема в поликлинике .
норма нагрузки на 1 час работа на дому

При таком расчете плановая функция должности врача-терапевта участкового вне зависимости от графика работы будет составлять 8460 посещений (5 х 6 х 282).

Устранить влияние различного графика работы врача в течение дня, месяца, года на величину функции должности и следовательно, показателя штатного норматива можно и с помощью другого методического подхода, рассчитывая средневзвешенное число посещений на 1 час работы по формулам:

П = 100 или (2.2.6.)
m + n + p
M N P
П = 60 (2.2.7.)
( 60 ) x m ( 60 ) x n ( 60 ) x p
M + N + P
100 100 100

где

П — средневзвешенное число посещений на 1 час работа;

m, n, p — удельный вес числа лечебно-диагностических, профилактических посещений и посещений на дому в общей структуре посещаемости в %%;

M, N, P — расчетная норма нагрузки на различные виды посещений.

Завершающим этапом разработки нормативного показателя является переход от измерителя объема деятельности должности в числе посещений к измерителю «население», более удобному для практического применения. Расчет норматива осуществляется по формуле:

Н = П х Ч (2.2.8.)
Ф

где

Н — норматив врачебной должности;

П — показатель посещаемости на 1 жителя в год;

Ч — численность населения, на которую рассчитывается норматив врачебной должности (10 тыс., 100 тыс.);

Ф — плановая функция врачебной должности.

Пример расчета. Научным исследованием установлено, что планируемое число посещений на 1 взрослого жителя в год к врачу-терапевту участковому составляет 4,3 в том числе 2,4 лечебно-диагностических, 1,2 профилактических и 0,7 посещений по оказанию медицинской помощи на дому (таблица 5).

Таблица 5

Распределение посещений к врачу-терапевту участковому в расчете на 1 взрослого жителя в год

1 вариант расчета (по формуле 2.2.5.). Функция должности врача-терапевта участкового в условных поликлинических лечебно-диагностических посещениях составляет 8460 посещений. Плановое число условных эквивалентных посещений получается умножением числа разного рода посещений (гр. 3) на величину коэффициента (гр. 5) и составляет 4,95 условных посещений, принимаемых в расчет и тогда величина норматива должности врача-терапевта участкового равна 5,9 должностям в расчете на 10 тысяч взрослого населения:

Н = 4,95 х 10000 = 5,9
8460

2 вариант расчета (по формуле 2.2.6). Средневзвешенное число посещений на 1 час работы врача-терапевта участкового при данной структуре посещений составит 4,342:

П = 100 = 4,342
55,8 + 27,9 + 16,3
5 7,5 2

Такой же результат получается и при использовании формулы 2.2.7 при расчете средневзвешенной нагрузки на 1 час работы.

III этап. Определение нормы нагрузки в год (функции врачебной должности).

Под функцией врачебной должности рассматривается число посещений в год на одного врача. В целях нормирования труда в связи с разными значениями затрат рабочего времени при проведении поликлинического приема, посещении на дому, профилактических осмотрах в специально выделенные дни или часы, консультативном приеме, плановая функция врачебной должности выражается в эквивалентных единицах. За одну эквивалентную единицу принимается лечебно-диагностическое посещение в поликлинике. При определении нормы нагрузки в год (функции врачебной должности) определяются нормы затрат времени, которые отводятся специалистам медицинских учреждений на основную и прочую деятельности.

Предлагается определять коэффициенты использования рабочего времени следующим образом:

  • При расчете сменной нагрузки, значение показателя коэффициента использования рабочего времени необходимо определять исходя из того, что время на прочую и вспомогательную деятельность установлено не в составе одного показателя, а каждый из них имеет свое значение. Время на прочую деятельность определяется исходя из значения показателя фонда рабочего времени в год значение, которого примерно рассчитано 1780,2 час.
  • Для сбора информации проводились наблюдения в учреждениях здравоохранения Воронежской области:
    — ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница N 1» (ВОКБ N 1);
    — МУЗГО Воронеж ГКБСМП N 1 (ГКБСМП N 1);
    — «Масловская врачебная амбулатория» (МВА);
    — МУЗ Городского округа г. Воронежа «Городская поликлиника N 7» (ГП N 7);
    — МУЗ «Новоусманская центральная больница» (НЦБ).
  • Республики Чувашия:
    — МУЗ «Первая Чебоксарская городская больница им. П.Н. Осипова» (ЧГБ);
    — ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» (РКД);
    — МУЗ «Чебоксарская ЦРБ»;
    — Хыркасинское ООВП МУЗ «Чебоксарская ЦРБ» (ЧЦРБ);
    — МУЗ «Городская больница N 4.
  • По обобщенным результатам наблюдений было установлено:
    — на повышение квалификации целесообразно отвести 2,8 дней в год. Значение данного показателя применяется, когда на повышение квалификации специалист направляется через каждые пять лет и продолжительность данных курсов берется равной 14 дням, следовательно, 14 / 5 = 2,8;
    — на составление отчетов — 2 рабочих дня;
    — на проведение совещаний, семинаров, лекций — 1 день.

На основе значений данных показателей было установлено, что удельный вес времени, которое отводится на прочую деятельность, составляет 2,6% от годового бюджета рабочего времени. Время на вспомогательную деятельность рассчитывается, исходя из значения показателя удельного веса оперативного времени (0,923), и составляет 0,051 (1 — 0,923 — 0,026).

Таким образом, объем времени на прочую деятельность определяется как 106 812 x 2,6 / 100 = 2777,1 мин. = 5,8 рабочих дней.

Следовательно, необходимо дифференцировать:

1 — основную деятельность (медицинские услуги, которые оказываются пациенту в учреждениях здравоохранения, а также при необходимости посещения на дому и с целью профилактики), общий годовой бюджет времени которой приблизительно равен 1780,2 ч или 217,2 рабочих дня;
2 — прочую деятельность в размере 5,8 рабочих дней в год.
Исходя из всех вышеуказанных расчетов, окончательная нагрузка в год (функция врачебной должности) рассчитывается по формуле 3:

Фгод = NnБ,

где Nn — число посещений на один час приема,
Б — бюджет рабочего времени на основную деятельность в год.

Для более тщательного раскрытия сущности данного алгоритма приведем несколько примеров.

Пример 1. Определение нормы нагрузки врача-хирурга амбулаторного поликлинического учреждения.

I этап. На выбранной специализации врача формируются исходные данные в таблицах N N 1 и 2.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

ПОДПИСАТЬСЯ

Таблица 1
Таблица 2

В таблице N 1 указаны сведения по медицинской услуге, которую оказывает врач-хирург: «Прием (осмотр, консультация) врача хирурга, первичный», а в таблице N 2 по медицинской услуге: «Прием (осмотр, консультация) врача хирурга, повторный».

В указанных нормах учтено время на обслуживание рабочего места, отдых и личные потребности в размере 5% от оперативного времени. Для более точного установления нормы нагрузки определяется удельный вес первичных и повторных посещений к хирургу за смену.

На основе данных по коэффициентам повторяемости вычисляются средневзвешенные затраты времени на одно первичное и повторное посещение в поликлинике, которое заносится в колонку 7. По вычисленным данным рассчитываем средневзвешенное значение показателя расчетных норм времени на лечебно-диагностическое посещение (из расчета соотношений первичного и повторного приемов 0,39 и 0,61):

Тср = (13 * 39 + 9,4 * 61) / 100 =10,8 мин.

По рассчитанным данным определяем часовую норму нагрузки для врача-хирурга амбулаторного приема, по формуле:

Nn = (60 * 0,949) / 10,8 = 5,7 (пациентов).

Подставляя рассчитанный показатель в следующую формулу, рассчитываем функцию врачебной должности в год:

Фгод = 5,7 — 1780,2 = 10 147 (пациентов).

Пример 2. Определение нормы нагрузки медицинской сестры хирургического кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения. I этап. Для выбранной медицинской сестры формируются исходные данные в таблице N 3.

Таблица 3
N п/п Наименование услуг и операций Код услуг Состав работ Средневзве-
шенная норма времени на одного пациента, мин.
1 Медицинские и сопутствующие услуги медицинской сестры хирургического кабинета Медицинские услуги 10,8
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях
А02.31.001 Термометрия общая
Сопутствующие услуги
Обеспечение оптимальной работы врача хирурга (подготовка всех необходимых препаратов, инструментов, оборудования для работы)
Занесение информации о пациенте в электронную базу данных
Выписывание рецептов для пациентов
При необходимости оказание помощи врачу-хирургу при осмотре пациента
Итого:

В таблице N 3 указаны сведения по медицинским и по сопутствующим услугам, которые оказывает медицинская сестра хирургического кабинета. В указанных нормах учтено время на обслуживание рабочего места, отдых и личные потребности в размере 5% от оперативного времени. Для более точного установления нормы нагрузки для медицинской сестры хирургического кабинета необходимо сопоставление исходных данных с данными по нагрузке врача-хирурга, с которым она работает в одном кабинете. Поэтому для медицинской сестры общая норма времени на оказание всех необходимых услуг одному пациенту соотносится с нормами времени на оказание медицинских услуг врачом-хирургом данного кабинета, которая равна 10,8 мин.

Ю.Ряхимов, экономист I категории, ФГУП «Научно-исследовательский институт труда и социального страхования»
Источник: «Кадровик. Трудовое право для кадровика», 2008, N 8

Еще на апрельском форуме медицинских работников в своем выступлении перед премьером В.В. Путиным и министром здравоохранения и социального развития Т.А. Голиковой Председатель НОАВ Дорофеев С.Б. обозначил проблему слишком высокой и практически не выполнимой функции врачебной должности. В результате таких нормативов врач практически не успевает оказать качественную медицинскую помощь, и страдают от этого, в первую очередь, пациенты.

Несогласие с функцией врачебной должности также является одной из причин не подписания Ассоциацией Тарифного соглашения в 2011 году.

Изменения на федеральном уровне есть. Новые федеральные порядки оказания медицинской помощи, уже содержат и новые нормативы времени, в среднем до 30 мин., но они носят рекомендательный характер и пока изданы не по всем заболеваниям и специальностям.

Применение на территории области одновременно «новых» – из порядков и «старых», утвержденных МЗ и СР РФ в приказах МЗ СССР 1981, 1989, 1997 и т.д. годов, считаем не правильным, поскольку тогда у врачей-специалистов, имеющих примерно одинаковую среднюю фактическую нагрузку функция врачебной должности будет отличаться в разы.

На наш взгляд, в такой социально-значимой отрасли как здравоохранение, принимая во внимание различие субъектов РФ (территориальные, экономические и пр.), большой дефицит кадров, практически не возможно утвердить единые нормативы функции врачебной должности на всей территории Российской Федерации. Установление же локальных норм труда (в каждой медицинской организации своих) также считаем в здравоохранении не допустимым.

Поскольку функция врачебной должности, так или иначе, влияет на такие показали как: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке; объем медицинской помощи, предоставляемой в рамках ТПГГ и пр., подлежащих определению в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то считаем, что именно на уровне субъекта РФ, с учетом внутренних и внешних факторов действующей системы здравоохранения, должны разрабатываться и утверждаться рекомендуемые нормативы норм времени (нагрузки) на врачей, следовательно, и производиться расчет функции врачебной должности.

На основании вышеизложенного, НОАВ направлено письмо министру здравоохранения Новосибирской области Кравченко О.В. с предложением провести анализ по всем врачебным специальностям по фактически выполняемой нагрузки врачей за последние три года по данным МИАЦ, и на основе полученных данных пересмотреть и установить рекомендуемые нормативы времени на 1 посещение и норму нагрузки на 1 час врачебного приема (функцию врачебной должности) для врачей, работающих в муниципальных и государственных медицинских организациях на территории Новосибирской области.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *