Согласие на полиграф, образец

Приложение N 5. Заявление о добровольном согласии на прохождение опроса с использованием полиграфа (ОИП)

Приложение N 5
к Инструкции об организации и
проведении профессионального
психологического отбора в
войсках национальной гвардии
Российской Федерации

Рекомендуемый образец

ЗАЯВЛЕНИЕ о добровольном согласии на прохождение опроса с использованием полиграфа (ОИП) Я, ________________________________________________________________, (инициалы, фамилия) вследствие сделанного мне предложения со стороны _______________________ _______________________________________________________________________, (инициалы, фамилия) даю добровольное согласие, без принуждения с чьей-либо стороны, на прохождение ОИП. Мне разъяснено, что: 1) ОИП будет проводиться только с моего письменного согласия. 2) Перед началом ОИП я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы, имея при этом возможность участвовать в их редактировании. 3) В процессе выполнения ОИП имею право отказаться отвечать на тот или иной вопрос или вообще отказаться от дальнейшего участия в данной процедуре. 4) Материалы, в том числе заключение, ОИП носят конфиденциальный характер, не подлежат разглашению третьим лицам. 5) При проведении ОИП может производиться аудио- и видеозапись. 6) Обстоятельства, при которых ОИП не проводится. Причин, которые препятствуют моему прохождению ОИП, не имею. Свое решение на прохождение ОИП принимаю добровольно, без принуждения и без давления с чьей-либо стороны. Дата _________ Подпись _________ Инициалы, фамилия _________________ От прохождения ОИП отказываюсь. Причины отказа: ____________________ ________________________________________________________________________ (если таковые имеются) Дата _________ Подпись _________ Инициалы, фамилия _________________

Образец заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

о добровольном согласии на прохождение психофизиологического

обследования с применением полиграфа (детектора лжи)

Я, ______________________________________________________________________________,

Вследствие сделанного мне предложения со стороны руководства _________________________________________________________________________________

Даю добровольное согласие на проведение в отношении меня психофизиологического обследования с применением полиграфа (далее ПФО) по обстоятельствам связанным с _________________________________________________________________________________ Подтверждаю, что данное решение мной принято добровольно, без принуждения с чьей-либо стороны.

Мне разъяснено, что производство психофизиологического обследования с применением полиграфа может быть осуществлено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении.

Мне также разъяснены следующие права обследуемого лица при производстве ПФО:

· Получить от специалиста разъяснения о порядке производства ПФО.

· Ознакомиться до начала тестирования на полиграфе с содержанием тем вопросов, которые будут заданы, а при необходимости участвовать в их корректировке.

· Отказаться участвовать в производстве ПФО (на любой его стадии), отвечать на отдельные вопросы (с указанием или без указания причин).

· Предоставлять инициатору ПФО любые документы, подтверждающие, по мнению обследуемого лица, наличие обстоятельств, препятствующих производству ПФО.

· Ходатайствовать об изменении сроков производства ПФО.

Мне разъяснено, что результаты ПФО носят конфиденциальный характер, не подлежат разглашению и будут доступны только инициатору ПФО, или руководству _________________________________________________________________________________

Своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2008 № 152-ФЗ «О персональных данных», как с использованием средств автоматизации, так и без таковых. Указанные мною персональные данные предоставляются в целях производства обследования с применением полиграфа. Настоящее согласие действует с момента его подписания в течение всего срока обработки персональных данных. Обработка персональных данных прекращается по достижению цели их обработки.

При этом я информирую, что не имею каких – либо заболеваний, которые препятствовали бы данному обследованию. Я не нахожусь: в состоянии алкогольного, наркотического или иного опьянения; физического или психологического истощения.

Для женщин – «На момент прохождения ПФО беременной не являюсь».

Заполнено и подписано собственноручно

«_____» _____________2015 года _________________ /____________/ (фамилия) (подпись) По окончании ПФО я подтверждаю, что в процессе его проведения на меня не оказывалось какое-либо физическое или психологическое давление. Претензий по проведению ПФО не имею.

Заявление о согласии на участие в проведении психофизиологического исследования с применением полиграфа (образец)

( Приказ Минюста РФ от 25.05.2011 N 165)

Приложение N 1

к Инструкции об организации

проведения психофизиологических

исследований с применением полиграфа

в уголовно-исполнительной системе

ОБРАЗЕЦ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения, место проживания)

без давления или принуждения с чьей-либо стороны, добровольно выражаю

свое согласие на участие в проведении психофизиологического исследования с

применением полиграфа (далее – СПФИ).

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и

основными правилами, сроками и порядком проведения СПФИ.

Мне разъяснено, что:

а) СПФИ может быть проведено только после моего письменного согласия,

выраженного в настоящем заявлении;

б) перед началом СПФИ я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов,

которые мне будут заданы;

в) в процессе проведения СПФИ я имею право в любой момент отказаться от

ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;

г) результаты СПФИ будут использованы только в целях, определенных

Инструкцией об организации проведения психофизиологических исследований с

применением полиграфа в уголовно-исполнительной системе, утвержденной

приказом Министерства юстиции Российской Федерации от ___________ N ______;

д) при проведении СПФИ с моего согласия будет производиться аудио- и

(или) видеозапись.

Причин, препятствующих моему участию в проведении СПФИ, не имеется, и я

готов(а) соблюдать порядок его проведения.

IV. Документы, необходимые для проведения полиграфных проверок

1. Разрешение на проведение тестирования

Началу любых полиграфных проверок предшествует получение заявления, рапорта или задания от заинтересованных организаций, или лиц с просьбой провести полиграфную проверку. Официальный документ на проведение полиграфных проверок в основном выполняет ограничительную функцию, чтобы устранить произвол при полиграфных проверках, и носит произвольную форму. В заявлении указываются цель полиграфной проверки (раскрытие преступления, кадровая проверка и т.п.), дата и количество подозреваемых, телефон заказчика. Рапорт обязательно утверждается лицом, имеющим на это право.

В качестве примера предлагается разрешение, оформленное в виде рапорта.

Начальнику ___________________

Рапорт

Прошу Вас разрешить провести полиграфную проверку подозреваемых в убийстве
гр._______________________________________________________________
(Ф.И.О., год рождения)

Цель опроса — установить причастность подозреваемых к расследуемому преступлению. Подозреваемый информирован о предстоящей проверке и дал предварительное согласие.

Результаты проверки направить_________________________________________

________________________________________________________________________
(должность, звание, телефон)

Начальник подразделения __________________________
(подпись, Ф.И.О.)

_______ _______20 г.

Данный рапорт должен быть утвержден, и только тогда можно приступить к подготовке проведения полиграфного опроса.

2. Оформление заявления о согласии опрашиваемого на тестирование

Заявление о добровольном согласии на прохождение полиграфной проверки является охранной грамотой оператора полиграфа. Оно защищает специалиста, проводящего полиграфную проверку, от возможных претензий к нему (обвинений в принуждении, угроз), которые может впоследствии предъявить подозреваемый. Поэтому ни в коем случае нельзя приступать к проведению полиграфных проверок, не оформив заявления и не получив добровольного согласия на проведение обследования.
В предтестовой беседе вы должны убедить подозреваемого в том, что процедура тестирования абсолютно безопасна и безболезненна, используемый полиграф — высокого класса, а тестирующий специалист имеет серьезную школу подготовки и большой практический опыт в проведении полиграфных проверок. Это упрощает процедуру подписания заявления о добровольном согласии на проведение тестирования.

Если эти положения будут четко доведены до подозреваемого, то отказы от подписания заявления о добровольном тестировании будут минимальны. Зарубежный и российский опыт показывает, что встречаются подозреваемые, которые используют все уловки, чтобы не проходить полиграфную проверку. Большинство из них люди, имеющие прямое отношение к расследуемому преступлению или совершившие в своей жизни противоправные поступки, раскрытие которых для них нежелательно. С ними приходится проводить повторную беседу, и нередко в резко выраженном агрессивном стиле.

Например, гражданин С., подозреваемый в убийстве гражданки И., отказывается подписать заявление о прохождении полиграфной проверки.

Оператор: «Гражданин С., вы точно уверены, что не совершали убийства?»
Подозреваемый: «Да!».

Оператор: «Тогда почему не хотите подписать заявление? Вы знаете, что наша цель — быстрое выявление людей, не причастных к убийству? Неужели находится в камере предварительного заключения для вас более приятно, чем быть дома? У меня двенадцатилетний опыт работы, и ни один из обследуемых за этот период, не совершивший преступления, не отказался от проверки. Так все-таки вы причастны к убийству гражданки И. или нет?»
Подозреваемый: «Нет, я не убивал, а проходить полиграфную проверку не хочу, так как боюсь электричества еще с раннего детства» (возможна другая причина отказа).

В данном случае необходимо еще раз рассказать о системе безопасности полиграфных проверок, причем убеждение должно быть в такой форме, чтобы исключить повторную ссылку на «боязнь электричества».

Оператор: «Данный прибор соответствует международным требованиям по электробезопасности. Электропитание, которое подается к нему, 5 В. Это еще никого не убивало. Более того, если на прибор или его провода упадет откуда-нибудь электрический провод с напряжением 2000 В, то и тогда прибор защитит вас от электрического напряжения. В комнате же, в которой мы находимся, 220 В, и то с натяжкой. Поэтому бояться тока в данной ситуации более чем несерьезно. Я могу делать что угодно с любым из датчиков, и со мной ничего не случится». Оператор берет в руки датчики, демонстрируя, подтверждая, что его не бьет электрическим током.

Если вам удается устранить эту «обоснованную» подозреваемым причину нежелания прохождения полиграфных проверок, возможно, появится другая причина. Все мотивы отказа вы должны также отвести путем четкого, последовательного убеждения. Возможно, подозреваемый опять откажется от тестирования, утверждая, что все-таки боится электричества. В случае повторного отказа необходимо еще раз объяснить, почему тестирование безопасно. Если и это не помогает, надо провести так называемую стимуляцию. Жесткость стимуляции определяется интеллектуально-криминальным уровнем обследуемого. Один из вариантов может быть таким: «Вы прекрасно понимаете, что прибор безопасен. Вы боитесь самого факта прохождения полиграфной проверки, а не электричества. За 12 лет моей работы у обследуемых не было ни одного случая неприятностей, связанных с электрическим током. От полиграфных проверок отказываются или преступники, или, мягко говоря, не очень умные люди. Мое предложение: или вы проходите полиграфную проверку, и мы подтверждаем вашу непричастность к … (причина тестирования), или вы идете «отдыхать» в камеру». После этого вы еще раз даете ему заявление. Возможно, некоторые читатели будут возмущены давлением на личность подозреваемого подписать необходимый нам документ. Хочу разочаровать их — это не принуждение, а активная форма убеждения. Лучше использовать ее, чем допустить, чтобы убийца гулял на свободе и не понес положенного ему наказания. Не лучше будет, если на работу устроился человек, связанный, например, с криминальными структурами.

В качестве образца заявления о согласии на проведение полиграфной проверки в несколько упрощенном виде приводится документ, рекомендуемый в школе подготовки специалистов в Дон Костелло, США.

Заявление о добровольном согласии на проведение опроса с использованием полиграфа

Мне, _______________________________________________________
(Ф.И.О., проживающему (ей) по адресу)

вследствие сделанного предложения подвергнуться опросу с использованием полиграфа по обстоятельствам, связанным с __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ ,

разъяснено, что:
а) опрос с использованием полиграфа будет проведен только после моего письменного согласия;
б) перед началом опроса я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые будут мне заданы;
в) в процессе проведения опроса я имею право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в процессе проведения опроса;
г) результаты опроса будут использованы только компетентными органами в связи ___________________________________________________________________________
(с проверкой материалов, расследованием уголовного дела) __________________________________________________________________

причины отказа____________________________________________________
(если таковые имеются)

Свое решение принимаю добровольно.

«____»__________20 г. ________________________
(подпись)

Заявление получил и права разъяснил

__________________________________ ________________
(должность, звание инициатора) (подпись, Ф.И.О.)

«____» ______________20 г.

В случае тестирования несовершеннолетнего берется заявления от родителей опрашиваемого.

Образец заявления родителей несовершеннолетнего

Я_____________________________________________________, проживающий по адресу ____________________________________________________ и являющийся законным родителем (опекуном) несовершеннолетнего,___________________________________________ заявляю о своем добровольном согласии разрешить вышеупомянутому ребенку пройти проверку на детекторе лжи.

Я и моя супруга отказываемся от всех претензий в возбуждении исков, которые могут возникнуть в результате проведения проверки на детекторе лжи, в частности освобождаем проверяющего________________________________________________________________ от любой ответственности, которая может стать результатом проверки моего ребенка на детекторе лжи или передачи и использования результатов и мнений в связи с этим.

Я внимательно прочитал и понял все вышеизложенное и полностью отдаю себе отчет в том, что я подписываю. Поэтому в подтверждение, я ставлю свою подпись под настоящим документом. _____________________ _____________________________
(число, месяц, год) (подпись родителя или опекуна)

Об этом свидетельствует в моем присутствии

______________________20____ ________________________
(число, месяц) (подпись проверяющего)

Подпись несовершеннолетнего ребенка _____________________

Содержание этих документов не является догмой. Иногда в заявление вводятся следующие дополнительные пункты.

1. Специалист обязан ознакомить подозреваемого с вопросами, которые будут ему заданы.
2. Подозреваемый в любой момент может отказаться от тестирования и прервать его.

Иногда в текст заявления вводятся ограничения на передачу результатов проверки. Одна из таких жестких форм заявления была проведена в России ведомственной инструкцией МВД.

Иногда после тестирования можно взять второе заявление, цель которого — защитить полиграфолога от возможных нападок в будущем, например,

Заявление

Я, Иванов Иван Иванович, проходя полиграфную проверку по подозрению в разбойном нападении, подтверждаю, что в процессе полиграфной проверки я не подвергался угрозам и насилию. Тестирование проведено корректно. Претензий не имею.

Заявление о добровольном согласии на прохождение опроса с использованием компьютерного полиграфа в таможенных органах Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ о добровольном согласии на прохождение опроса с использованием компьютерного полиграфа (ОИП)
Я, ___________________________________, вследствие сделанного мне предложения со стороны руководства __________________ даю добровольное согласие на ОИП по обстоятельствам, связанным с __________________________________________________________________ _________________________________________________________________. Мне объяснили процедуру опроса и я не имею возражений по порядку его проведения. До меня доведены предоставленные мне в ходе опроса права: 1) ОИП будет проводиться только после выражения мною письменного согласия; 2) перед началом ОИП я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы, имея при этом возможность участвовать в их редактировании и корректировании содержания; 3) в процессе выполнения ОИП имею право отказаться отвечать на тот или иной вопрос или вообще отказаться от дальнейшего участия в данной процедуре; 4) мне разъяснено, что результаты ОИП носят конфиденциальный характер, не подлежат разглашению и будут доступны только руководству ______________________________________________________ _________________________________________________________________. При этом я информирую, что не имею каких-либо заболеваний, которые препятствовали бы данному опросу. Свое решение на прохождение ОИП принимаю добровольно, без принуждения и без давления с чьей-либо стороны. Дата ________ Подпись ___________ Ф.И.О. ___________________ После окончания проверки на полиграфе я заявляю, что не имею претензий к специалисту, проводившему опрос. Я подтверждаю, что в процессе опроса в отношении меня не применялись какие-либо меры насилия или другие действия, ущемляющие мои права и достоинство. Дата ________ Подпись ___________ Ф.И.О. ___________________

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *