Стандарты лечения бронхита

Причины

Возбудители

Этиологические причины развития острого бронхита могут быть разными, но в детском возрасте это чаще всего бактериальные и вирусные инфекции. Однако, многие пульмонологи высказывают мнение о том, что инфекционная природа ОБ является вторичной. По их мнению, ключевым моментом в развитии болезни является понижение неспецифической резистентности организма под действием вредных экзогенных факторов. На фоне такого местного иммунодефицита и происходит инвазия (проникновение) патогенных микроорганизмов.

Среди безграничного количества микробов при исследовании этиологических факторов чаще всего обнаруживаются:

Вирусы:

  • риновирус;
  • аденовирус;
  • кароновирус;
  • грипп и парагрипп;
  • РС-вирус;
  • цитомегаловирус.

Внимание! Вирусы являются основной причиной развития острого бронхита у детей. Это связано с активной циркуляцией вирусных инфекций в детских коллективах. Многие дети переносят ОРВИ по несколько раз за сезон.

Бактерии:

  • гемофильная палочка (haemophilus influenza);
  • пневмококк (streptococcus pneumonie);
  • синегнойная палочка (pseudomonas aeruginosa);
  • золотистый стафилококк (staphylococcus aureus).

Бактерии, как причина острых бронхитов, стоят на втором месте после вирусов. По данным различных исследований, первенство среди них делят гемофильная палочка (14-20%) и пневмококк (21-45%).

Пневмококк чаще вызывает острый бронхит – как первичное заболевание, а гемофильная палочка его рецидивы и обострения (при хронической форме).

Бактериальный бронхит более типичен для взрослых. У детей данные микроорганизмы присоединяются в качестве вторичной инфекции, на фоне уже имеющегося вирусного поражения. Бактериальные виды заболевания вызывают осложнения и переход в более тяжелые формы (рецидивирующую, хроническую).

Другие, относительно редко встречающиеся возбудители:

  • грибы (кандиды);
  • атипичные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии);
  • протисты (амеба – очень редко).

Среди перечисленных патогенов большое эпидемиологическое значение имеют атипичные микроорганизмы, в частности – микоплазма (около 5%). Особенность болезнетворного организма – сочетание в себе черт вируса и бактерии. Внутриклеточное паразитирование патогена затрудняет диагностику и терапию. Однако микоплазмы являются частью естественной человеческой микрофлоры и не способны поразить здоровый организм. Заболевание развивается только при развитии выраженного иммунодефицита.

Нередко при острых бронхитах встречается миксинфекция в различных сочетаниях:

  • вирус-бактерия (чаще всего);
  • вирус-вирус;
  • вирус-микоплазма.

Такие формы, как правило, протекают тяжело и длительно, с большим риском осложнений и хронизации инфекционного процесса.

Факторы риска

Неинфекционные факторы занимают ведущую позицию в развитии болезни, так как создают благоприятные условия для внедрения возбудителя. К провоцирующим и предрасполагающим факторам относятся:

  • Курение. Огромное негативное значение имеет курение родителей, особенно матери, во время беременности. Это может вызвать внутриутробную патологию дыхательной системы плода. Курение самого ребенка, как активное (подростки), так и пассивное. Причем пассивный вариант намного опаснее, так как при этом в организм попадают все (а их около 7000) вредные вещества, содержащиеся в табачном дыме.

Курение приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса (парализуется реснитчатый эпителий), уменьшению эластичности легочной ткани, увеличению числа бокаловидных клеток и продукции слизи, нарушению синтеза сурфактанта (вещества, покрывающего альвеолы и предотвращающего их спадение), метаплазии клеток (злокачественному перерождению).

  • Экология. В связи с бурной индустриализацией количество вредных выбросов в атмосферу огромное. Данная проблема больше касается крупных городов. В воздухе скапливается множество различных химических соединений, металлов, пыли, аллергенов. Попадая в легкие, они могут накапливаться или при первом же контакте повреждать бронхи, вызывать их воспаление, сенсибилизироваться (впоследствии развивается аллергия). Поэтому дети, проживающие в сельской местности, реже болеют острым бронхитом.
  • Аномалии развития дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Патологии бывают как врожденными, так и приобретенными. Могут выражаться в нарушении проходимости дыхательных путей, затруднении отхождения слизи, застое крови в малом круге кровообращения.
  • Наследственная предрасположенность. Проявляется в гиперреактивности бронхов и повышенной чувствительности к инфекции.
  • Острые и хронические соматические заболевания различных систем. Продукты распада тканей и токсичные метаболиты могут повреждать слизистую бронхов.

Хронический очаг инфекции в организме (хронический ринит, тонзиллит, кариес) является предрасполагающим фактором, так как при любом снижении местной защиты, инфекция способна спускаться ниже и вызывать ОБ.

Неинфекционные факторы не только создают условия для развития болезни, но, в некоторых случаях, способны сами вызывать асептические формы бронхита.

Причины:

  • химические вещества (вдыхание раздражающих газов, аэрозолей);
  • физические (ожоги дыхательных путей);
  • аллергены (вызывают аллергическое воспаление).

Основные симптомы

Симптомы острого бронхита весьма стереотипны, хотя, в зависимости от причины возникновения и локализации, могут иметь некоторые особенности.

Основные проявления:

  • Кашель. Основным симптомом острого бронхита у детей является кашель. Он может появиться с первых дней болезни или спустя несколько дней (зависит от инкубационного периода возбудителя, в среднем 1-3 дня). Сначала он сухой постоянный, сопровождается чувством саднения в горле и болью за грудиной. При вовлечении в патологический процесс гортани, может наблюдаться осиплость голоса, а кашель становится «лающим». Спустя 4-7 дней он приобретает продуктивный характер. Наблюдается отхождение небольшого количества вязкой белой мокроты (при присоединении бактериальной инфекции ее характер может меняться), что продолжается около недели (5-10 дней).
  • Лихорадка. Повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных значений (37-38оС). Температура не является специфическим симптомом, так как повышается при любом воспалительном процессе в организме. Некоторые формы (атипичные, при выраженном иммунодефиците) могут не сопровождаться лихорадкой, из-за отсутствия активности циклооксигеназы в нейронах центра терморегуляции (находится в гипоталамусе).
  • Катаральные явления. По результатам статистического анализа многочисленных историй болезни, острый бронхит у детей очень часто протекает совместно с выраженным катаральным синдромам. Входными воротами для многих инфекций являются верхние дыхательные пути, которые также поражаются возбудителем. Наиболее частым этиологическим агентом ОБ являются вирусы, а для них очень характерным является вовлечение в процесс слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Это проявляется катаральным (серозным) воспалением слизистых носа (ринит), гортани (ларингит), глотки (фарингит) и конъюнктивы (конъюнктивит). Воспалительный процесс сопровождается обильным слезотечением, ринореей (выделение назального секрета), изменением голоса, болью в горле.
  • Боль в грудной клетке. Боль в грудной клетке может возникать на высоте кашля, это связано с воспалением трахеи. В некоторых случаях боль возникает из-за микроразрывов пищевода, которые возникают в следствии усиленного кашля.
  • Одышка (редко). Является признаком дыхательной недостаточности (ДН). Она не типична для острого варианта течения, но в особо тяжелых случаях, при переходе воспаления на самые мелкие отделы дыхательных путей (бронхиолы), возможен такой вариант развития. Чаще всего, даже если и развивается ДН, то останавливается на самой легкой (1) стадии и быстро регрессирует под действием терапии.

При ОБ существует вероятность развития такого осложнения, как острая дыхательная недостаточность, которая может быстро привести к летальному исходу.

Одышка также может быть признаком обструкции (нарушения проходимости). Однако это является специфическим симптомом обструктивного бронхита. Он значительно отличается от простого ОБ ярко выраженной экспираторной одышкой (появляется с первых дней болезни), затруднением отхождения мокроты, звонкими сухими (свистящими или жужжащими) хрипами, которые слышны на расстоянии.

Внимание! Если симптомы ОБ сохраняются более 3-х недель, то это является показанием для назначения антибиотиков.

Затяжное течение (свыше 3-х недель) указывает на присоединение бактериальной инфекции и требует дополнительной диагностике и лечения.

Стандарты лечения и клинические рекомендации

Существуют определенные стандарты того, как лечить острый бронхит у детей:

  • Режим – постельный в острый период, на пике лихорадке и общем интоксикационном синдроме. При улучшении самочувствия и в период реконвалесценции – свободный.
  • Диета – базовая, должна содержать достаточное количества микро и макроэлементов, а также большое количество жидкости (до 3-5л в сутки в зависимости от возраста ребенка и рациона).

Совместно с этим проводится качественная медикаментозная терапия. Согласно клиническим рекомендациям, основными группами препаратов являются противовирусные средства.

Озельтамивир (Oseltamyvir) и занамивир (Zanamivirum) – селективные препараты для лечения гриппозной инфекции. Ацикловир используется только в терапии герпес вируса.

Для всех остальных вирусов не существует специфической терапии. Раньше в качестве таких лекарств использовали препараты интерферонов, но в настоящий момент от них отказались из-за низкой эффективности.

В настоящее время не существует противовирусных препаратов (за исключением гриппа и герпеса).

В связи с тем, что этиотропную терапию в большинстве случаев провести не удается, основные направления лечения – патогенетическое и симптоматическое.

Чем лечить:

  • Противокашлевые медикаменты назначаются только в первые дни и при наличии показаний (сильный мучительный кашель, приводящий к нарушениям сознания или другим осложнениям). Существует две группы препаратов: наркотические (кодеин, морфин, дионин) и ненаркотические (глаувент, глауцин). Первые значительно эффективнее, но могут вызывать привыкания и неблагоприятно отразиться на организме ребенка, поэтому используются только в тяжелых случаях.
  • Муколитики (улучшающие отхождение мокроты) показаны всем детям с 3-4 дня заболевания. Они разжижают мокроту и улучшают её выход из бронхов. Наиболее эффективными являются: карбоцистеин, ацетилцистеин (АЦЦ), амброксол.
  • Антигистаминные средства используют при наличии признаках гиперреактивности (супрастин, фенкарол).
  • Витаминотерапия – назначение витаминов группы В и С.

Антибиотики

Антибиотики при ОБ используются только по определенным показаниям:

  • доказанная бактериальная природа заболевания;
  • сохранение симптомов более 3-х недель;
  • признаки обструкции;
  • гнойная мокрота (с неприятным запахом);
  • тяжелое течение;
  • наличие сопутствующих острых и хронических заболеваний;
  • наличие очага бактериальной инфекции в организме;
  • неинфекционные формы бронхита (в качестве профилактики).

При назначении антибиотиков необходимо руководствоваться данными показаниями. Но в каждом отдельном случае, вопрос о целесообразности их применения решается индивидуально.

После стихания острых проявлений болезни, в период восстановления, рекомендуется проходить физиотерапию.

Важно! В острую фазу любого заболевания применение любых методов физического воздействия категорически противопоказано.

При ОБ показано:

  • любые виды массажа (предпочтительно вибрационный);
  • лечебная физкультура и дыхательная гимнастика;
  • электрофорез лекарственных средств;
  • местное ультрафиолетовое облучение;
  • микроволновая и УВЧ-терапия.

Физиотерапевтические методы способствуют ускорению очищения дыхательных путей, регенерации, восстановлению утраченных функций.

В домашних условиях

Если симптомы заболевания не выражены, то можно проводить лечение острого бронхита у детей в домашних условиях. Для этого необходимо соблюдать общие рекомендации:

  • охранительный режим;
  • полноценное питание;
  • обильное питье (3-5л в сутки);
  • добросовестный прием лекарственных средств;
  • периодическое проветривание помещения;
  • прогулки на свежем воздухе при стабилизации температуры тела.

При длительном отсутствии эффекта от проводимого лечения и наличии любых признаков прогрессирования и осложнения процесса, немедленно обратиться за медицинской помощью.

Среди народных методов лечения можно выделить рецепты:

  • отвары из различных трав (ромашка, чабрец, липа);
  • мёд (обладает согревающим и антисептическим свойствами);
  • компот из сухофруктов (содержит достаточное количество необходимых витаминов, макро и микроэлементов).

Прогноз

В подавляющем большинстве случаев, острый бронхит протекает благоприятно, в составе ОРВИ. Как правило, у детей преобладает легкая или средняя степень тяжести болезни, с которой многие родители способны справиться самостоятельно при строгом соблюдении врачебных рекомендаций. Однако существуют случаи, когда по тем или иным причинам болезнь приобретает злокачественное течение и может вызывать осложнения:

  • присоединение вторичной инфекции (затяжное течение, пневмония);
  • переход в более тяжелую форму (обструктивная, хроническая);
  • гиперреактивность бронхов (аллергическая реакция);
  • повреждение пищевода, переломы ребер (осложнения сильного кашля);
  • острая дыхательная недостаточность;
  • сепсис.

Совет! Для предотвращения развития осложнений необходимо обязательно консультироваться с врачом до начала и во время терапии.

Острый бронхит у детей является типичным распространенным заболеванием, развитие которого не удастся предотвратить. Поэтому необходимо приложить усилия, чтобы не допустить развития осложнений. Как правило, дети переносят недуг легко, без каких-либо последствий. Но всегда необходимо помнить об опасностях, которые ОБ таит в себе. Своевременное обращение к врачу и проведение качественного лечения – лучшая профилактика возникновения осложнений.

Острый бронхит — стандарт и протокол лечения

Код МКБ-10 J20. Острый бронхит — воспаление (гиперемия, отек, десквамация эпителия) трахеи, бронхов, бронхиол инфекционного происхождения длительностью до месяца.

Жалобы

кашель мучительный сухой, через 3-4 дня продуктивный с мокротой, озноб, лихорадка; боль за грудиной при кашле; одышка; головная боль; боли в мышцах; ломота в теле, чувство разбитости; осиплость голоса.
Анамнез. Как исход ОРВИ. Контакт с больным вирусной инфекцией: наличие факторов риска (ХОЗЛ, иммунодефицит, очаги хронических инфекций, курение, воздушные поллютанты).

Объективно при остром бронхите

Температура тела повышена. Зев и задняя стенка глотки умеренно гиперемированы. Перкуторно легочный звук. Дыхание жесткое; рассеянные сухие (басовые) или влажные мелко-пузырчатые хрипы.

Формулировка диагноза

Обследование

ОАК: лейкоциты умеренно повышены, сдвиг влево. Газовый состав: гипоксемия. Исследование мокроты: повышенное количество лейкоцитов, детрит, микобактерии туберкулеза (при туберкулезе).
Бактериологическое исследование мокроты: идентификация возбудителя. Функция внешнего дыхания (ФВД): увеличение остаточного объема легких, снижение ОФВ. Рентгенография ОГК: легочной рисунок без патологии.

Использованные источники: surgeryzone.net

>Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения острого бронхита
Стандарты лечения острого бронхита
Протоколы лечения острого бронхита
Острый бронхит

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цель этапа: ликвидация интоксикации, головной боли, улучшение самочувствия, нормализация аппетита и температуры тела; выздоровление и отсутствие осложнений. Длительность лечения: 7-14 дней.

Код МКБ:
J20 Острый бронхит.

Определение: Острый бронхит — это воспаление бронхов преимущественно
инфекционного происхождения, продолжающееся до 1 мес.

Классификация:
Острый бронхит простой, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит.
1.По этиологии:
А. инфекционного характера (вирусные, бактериальные).
B. Неинфекционного характера (физические, химические факторы).
C. Смешанные.
2. По патогенезу:
А. Первичный.
Б. Вторичный.
3. По уровню поражения бронхиального дерева:
А.Проксимальный.
Б. Дистальный.
4. Варианты течения:
А. Остротекущий бронхит.(2-3 недели).
Б. Затяжной (до 1 мес.).
5. По характеру: катаральный, отечный, гнойный.

Факторы риска: Переохлаждение, грипп, другие респираторные вирусные заболевания, курение (в т.ч.пассивное), алкоголизм, застойные явления в легких при сердечной недостаточности, вирусные заболевания, аллергические заболевания, иммунодефицитные состояния, эпидемическая ситуация (контакт с больным), осенне-зимний период, наличие трахеостомы, пожилой или детский возраст, рефлюкс-эзофагит, ХОБЛ, хронический синусит, воздействие физических факторов (холодный и горячий воздух), химических факторов (вдыхание паров серы, сероводорода, хлора, брома, аммиака).

Критерии диагностики:
Диагноз «Острый бронхит» выставляется при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 нед, независимо от наличия мокроты при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые также могут быть причиной кашля. Диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине.

Основные клинические проявления: симптомы интоксикации (недомогание, озноб,
субфебрилитет, боли в спине и мышцах); кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой; одышка часто обусловлена фоновой патологией легких или сердца; симптомы фарингита и конъюнктивита; при аускультации — рассеянные сухие или влажные хрипы в легких.

Основные клинические проявления: симптомы интоксикации (недомогание, озноб,
субфебрилитет, боли в спине и мышцах); кашель, сначала сухой, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток) при появлении мокроты более легкий — продуктивный со слизисто-гнойной мокротой; одышка часто обусловлена фоновой патологией легких или сердца; симптомы фарингита и конъюнктивита; при аускультации — рассеянные сухие или влажные хрипы в легких.
При вирусной этиологии заболевания сопутствуют: лихорадка с ознобом, насморк, головная боль, ломота в мышцах.

В ОАК могут быть выявлены лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
В ОАМ возможно выявление незначительной протеинурии или нет изменений.

При наличии мокроты 3-х кратное исследование на БК для исключения туберкулеза легких.
Для дифференциальной диагностики: рентгенография грудной клетки (отсутствие изменения легочной ткани). Термометрия. При стойком и длительном повышении температуры тела исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки с определением чувствительности флоры к антибиотикам.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Флюорография.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мокроты
2. Цитология мокроты
3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам, БК
4. Исследование гемокультуры на бактериемию на высоте лихорадки
5. Рентгенография органов грудной клетки
6. Консультация отоларинголога
7. Консультация фтизиатра.

Тактика лечения:
Лечение неосложненного острого бронхита обычно проводится в домашних условиях.
При вирусной этиологии острого бронхита назначают противовирусные препараты: интерферон-альфа 2а, интерферон-b1 для ингаляции или капли в нос (ампула разводится кипяченный водой), римантадин 0,3 г в первые сутки, 0,2 г во 2-ые сутки, 0,1 г в последующие сутки, внутрь.

Если острый бронхит вызван вдыханием известного токсичного газа, необходимо выяснить существование его антидотов и возможности применения.
При остром бронхите вызванным парами кислот показаны ингаляции парами 5% раствора натрия гидрокарбоната, если после вдыхания щелочных паров, то показаны ингаляции паров 5% раствора аскорбиновой кислоты.

При изнуряющем кашле могут быть применены средства, подавляющие кашель (декстрометорфан, кодеин, тусупрекс), бронходилататоры (сальбутамол — при признаках бронхиальной гиперреактивности).
Бронхоспазмолитические препараты: сальбутамол 2-4мг, или теофиллин 100мг, 200мг (после еды) 1-2 раза в день.
При наличии мокроты показаны муколитические средства (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).
Мукорегуляторы: амброксол по 30мг 2-3 в день или в виде сиропа 30мг/5 мл 2-3 в день.

Антибиотикотерапия не рекомендована при неосложненном остром бронхите, так как в основном они вирусной этиологии. Антивирусная терапия (амантадин, римантадин, рибавирин).

Антибиотикотерапия показана при явных признаках инфекционного поражения бронхов: выделение гнойной мокроты и увеличение ее количества, возникновение и нарастание признаков интоксикации (перорально амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг каждые 8 ч, амоксициллин 0,5-1 г каждые 8 ч, цефуроксим 0.5 г каждые 12 ч, кларитромицин 0,5 г каждые 12 ч, азитромицин 0.5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней).

На период подъема температуры — постельный режим. Обильное теплое питье. При гипертермии более 38С без признаков бактериального поражения бронхов возможно кратковременное применение жаропонижающих средств (рекомендуется парацетамол).

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 7 дней.

Рекомендуется обильное или питье теплой жидкости, а также отвлекающая терапия (согревающие процедуры, горчичники, паровые ингаляции).
Витаминотерапия: гр. А, В, С.

Элиминация внешних раздражителей.
Обучение пациентов: дыхательные упражнения, постуральный дренаж, прекращение курения.

Перечень основных медикаментов:
1. Сальбутамол 2-4 мг, капс., аэрозоль 100 мкг/доза.
2. Теофиллин 100мг, 200мг, табл.
3. Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл.
4. Амоксициллин+ клавулановая кислота 625 мг, табл.
5. Цефуроксим 250, 500 мг, табл.
6. Ампициллин 250 мг, капс.
7. Эритромицин 250мг, 500мг, табл, пероральная суспензия 250мг/5мл
8. Интерферон порошок для приготовления инъекционного раствора 3МЕ, 5,5МЕ, 9МЕ.
9. Римантадин 0,3; 0,2; 0,1 г, табл.
10. Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг.
11. Итраконазол оральный раствор 150 мл — 10 мг\мл.
12. Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг.
13. Азитромицин 500 мг.
14. Амоксициллин 500 мг, табл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Рибавирин 200 мг, табл
2. Аскорбиновая кислота, раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
3. Натрия гидрокарбонат, раствор для инфузий и инъекций.

Критерии перевода на следующий этап лечения:
Перевод на стационарный этап лечения — при развитии осложнений (пневмония, обструктивный синдром), нарастание интоксикации, появление дыхательной недостаточности, не снижение температуры тела более 3-х дней.

Использованные источники: ruslekar.com

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при хроническом бронхите

 1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
 2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, 6724; 2012, N 26, 3442, 3446)).
 3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17,07,99 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, 3699; 2004, N 35, 3607; 2006, N 48, 4945; 2007, N 43, 5084; 2008, N 9, 817; 2008, N 29, 3410; N 52, 6224; 2009, N 18, 2152; N 30, 3739; N 52, 6417; 2010, N 50, 6603; 2011, N 27, 3880; 2012, N 31, 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18,09,2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27,09,2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19,10,2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19,10,2007, регистрационный N 10367), от 27,08,2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10,09,2008, регистрационный N 12254), от 01,12,2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22,12,2008, регистрационный N 12917), от 23,12,2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28,01,2009, регистрационный N 13195) и от 10,11,2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23,11,2011, регистрационный N 22368).
 Электронный текст документа.
 Подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
 Официальный сайт Минюста России.
 Wwwminjustru (сканер-копия).
 По состоянию на 29,03,2013.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *