Стандарты лечения ибс

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

СОСТАВИТЕЛИ:

1. Мансуров Аброл Амирджнаович Руководитель отделения хирургии ИБС РСЦХ им.акад.В.Вахидова, д.м.н.
2. Ахмедов Улугбек Баходирович Главный научный сотрудник отделения хирургии ИБС РСЦХ им.акад.В.Вахидова, д.м.н.
3. Халикулов Хусан Газиханович Старший научный сотрудник отделения хирургии ИБС РСЦХ им.акад.В.Вахидова, к.м.н.
Название раздела Стр.
Протокол лечения ИБС и ее осложнений 4
Протокол лечения ИБС миниинвазивным способом 11

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Шифр по МКБ-10: ???

ИБС — это острое или хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с болезненным процессом в коронарных сосудах (определение ВОЗ 1959 г.).

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое или устраняется приемом нитроглицерина сублингвально в течение нескольких секунд или минут.

2. Показания для госпитализации:

Сохранение высокого функционального класса стабильной стенокардии (III-IV ФК), несмотря на медикаментозное лечение в полном объеме.

Клиническая классификация:

ФОРМЫ СТЕНОКАРДИИ

1. Стенокардия напряжения:

1.1.Впервые возникшая

— давность < 1 мес. с момента появления приступов

1.2. Стабильная

— давность заболевания > 1 мес.

— стереотипные приступы болей в ответ на характерную для данного больного ФН

— указывается функциональный класс тяжести (I-IV ФК)

1.3. Прогрессирующая

— нарастание приступов по частоте, длительности, интенсивности с расширением

локализации, иррадиации

— ↓ переносимости ФН

— ↓ купирующего эффекта НГ

2. Стенокардия спонтанная (особая)

— приступы вне связи с факторами, приводящими к потребности миокарда в О2 ,

чаще в одно и то же время

— приступ >выражен, длителен, хуже купируется НГ

— ↓SТ/Т в момент приступа

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная)

— приступы часто в покое или на обычно хорошо переносимую ФН (вариабельный

порог), в утренние, но не дневные/вечерние часы

— купирующий и профилактический эффект АК и нитратов

— SТ в момент приступа

КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ (Канадская)

ФК I — обычная физ. активность не ограничена, приступы при чрезмерных ФН, длительных, в быстром темпе ТФН (ВЭП): W > 600 кгм/мин, ДП не < 278 усл.ед.

ФК II — небольшое ограничение обычной физ. Активности приступы при среднем темпе хотьбы (80-100 шагов/мин) по ровному месту > 500м, при подъеме > 1 этажа

W=450-600 кгм/мин, ДП=210-277

ФК III — выраженное ограничение обычной физ. активности, приступы при среднем темпе хотьбы (80-100 шагов/мин) по ровному месту 100-500м, при подъеме на 1 этаж W=300 кгм/мин, ДП=151-210

ФК IV — резко выраженное ограничение физ. активности, приступы при хотьбе по ровному месту < 100 м, при min бытовых и эмоцмональных нагрузках, в покое

W=150 кгм/мин, ДП<150

3. Критерии оценки степени тяжести

Для классификации множества факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях предлагаются различные модели. Показатели риска можно классифицировать следующим образом.

Биологические детерминанты или факторы:

  • пожилой возраст;
  • мужской пол;
  • генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.
  • Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

  • дислипидемия;
  • артериальная гипертензия;
  • ожирение и характер распределения жира в организме;
  • сахарный диабет.
  • Поведенческие (бихевиоральные) факторы, которые могут привести к обострению ИБС:

  • пищевые привычки;
  • ожирение, как фактор развития ИБС;
  • курение;
  • недостаточная двигательная активность, или физические нагрузки превышающие адаптационные возможности организма;
  • потребление алкоголя;
  • поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.
  • Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.

  • Диагностические критерии
  • Жалобы и анамнез:
  • Основной симптом стабильной стенокардии — чувство дискомфорта или боль в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди: физическая нагрузка — быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей; повышение АД; холод; обильный прием пищи; эмоциональный стресс. Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин. или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

Минимальный перечень лабораторных исследований

  • Лабораторные анализы:
  • 1. OАК
  • 2. ОАМ
  • 3. сахар крови
  • 4. креатинин крови
  • 5. общий белок
  • 6. AЛT
  • 7. электролиты крови
  • 8. липидный спектр крови
  • 9. коагулограмма
  • 10.ИФА на маркеры вирусных гепатитов (перед КАГ)

Инструментальные обследования:

  • 1. ЭКГ
  • 2. ЭхоКГ
  • 3. ФГ/рентгенография ОГК
  • 4. ЭФГДС (по показаниям)
  • 5. ЭКГ с нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест)
  • 6. Стресс-ЭхоКГ (по показаниям)
  • 7. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (по показаниям)
  • 8. Коронароангиография

Дифференциальная диагностика

  • Коронарный синдром X
  • Клиническая картина предполагает наличие трех признаков:
  • — типичная стенокардия, возникающая при ФН (реже — стенокардия или одышка в покое);
  • — положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах);
  • — нормальные коронарные артерии на КАГ.
  • Госпитализация.

Показания для операции аорто-коронарного шунтирования

Лечение больных с ИБС основывается на следующих положениях:

— проксимальная тромботическая окклюзия коронарной артерии является причиной инфаркта миокарда (ИМ);

— после внезапной и продолжительной окклюзии коронарной артерии развивается необратимый некроз зоны миокарда (в большинстве случаев этот процесс завершается в течение 3-4 часов, максимум 6 часов);

— размер ИМ является критической детерминантой функции левого желудочка (ЛЖ);

— функция ЛЖ в свою очередь является наиболее важной детерминантой ранней (внутригоспитальной) и отдаленной (после выписки) летальности.

Если чрезкожное вмешательство невыполнимо (выраженный стеноз ствола левой коронарной артерии, диффузное многососудистое поражение или кальциноз коронарных артерий) или ангиопластика и стентирование оказались неуспешными (невозможность пройти стеноз, внутристентовый рестеноз), показана операция в следующих случаях:

I группа показаний к операции.

Пациенты с рафрактерной стенокардией или большим объемом ишемизированного миокарда:

— cтенокардия III-IV ФК, рефрактерная к медикаментозной терапии;

— нестабильная стенокардия, рефрактерная к медикаментозной терапии (Термин «острый коронарный синдром» применим к различным вариантам нестабильной стенокардии и ИМ. Определение уровней тропонина помогает дифференцировать нестабильную стенокардию без ИМ от ИМ без подъема сегмента ST).

— острая ишемия или нестабильность гемодинамики после попытки ангиопластики или стентирования (особенно при диссекции и нарушении кровотока по артерии);

— развивающийся ИМ в течение 4-6 часов от начала грудной боли или позже при наличии продолжающейся ишемии (ранняя постинфарктная ишемия);

— резко положительный стресс тест перед плановой абдоминальной или сосудистой операцией;

— ишемический отек легких (частый эквивалент стенокардии у женщин пожилого возраста).

II группа показаний к операции.

Пациенты с выраженной стенокардией или рефрактерной ишемией, у которых операция улучшит отдаленный прогноз (выраженная степень индуцированной при стрес-тесте ишемии, значимое коронарное поражение и состояние сократительной функции ЛЖ). Такой результат достигается предотвращением ИМ и сохранением насосной функции ЛЖ. Операция показана пациентам с нарушенной функцией ЛЖ и индуцируемой ишемией у которых прогноз при консервативной терапии неблагоприятный:

— стеноз ствола левой коронарной артерии >50%;

— трехсосудистое поражение с ФВ <50%;

— трехсосудистое поражение с ФВ >50% и выраженной индуцируемой ишемией;

— одно и двухсосудистое поражение с большим объемом миокарда под риском, при этом ангиопластика невозможна из-за анатомических особенностей поражения.

III группа показаний к операции

Пациентам, которым планируется операция на сердце, аортокоронарное шунтирование выполняется как сопутствующее вмешательство:

— операции на клапанах, миосептэктомия и т.д.;

— сопутствующее вмешательство при операциях по поводу механических осложнений ИМ (аневризма ЛЖ, постинфарктный ДМЖП, острая МН);

— аномалии коронарных артерий с риском внезапной смерти (сосуд проходит между аортой и легочной артерией);

— Американская Ассоциация Сердца и Американский Колледж кардиологов распределяют показания для операции в соответствие с классами доказанности их эффективности I-III. При этом показания устанавливаются в первую очередь на основании клинических данных и во вторую на данных коронарной анатомии.

4. Медикаментозное лечение.

Современная концепция лечения больных ИБС основывается на рекомендациях Европейского общества кардиологов и включает такие пункты:

A. Aspirin and Antianginal therapy (назначение аспирина и антиангинальных препаратов);

B. Beta-blocker and Blood pressure (назначение β-блокаторов и нормализация артериального давления);

C. Cigarette smoking and Cholesterol (отказ от курения и снижение уровня холестерина);

D. Diet and Diabetes (диета и борьба с сахарным диабетом);

E. Education and Exercise (образовательная программа и физические нагрузки).

Лечение стабильной стенокардии должно быть направлено на улучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов), предотвращение коронарных событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная смерть) и увеличение продолжительности жизни пациентов.

Фармакологическое лечение хронических форм ИБС включает следующие группы препаратов.

1. Липидснижающие (антиатеросклеротические) препараты — статины, фибраты, никотиновая кислота, смолы, препараты ПНЖК.

2. Антитромбоцитарные препараты — ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, варфарин, блокаторы IIβ/IIIα рецептров.

3. Антиангинальные препараты, влияющие на гемодинамику — β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и нитраты.

4. Метаболические препараты — триметазидин, ранолазин.

Если говорить об уровнях доказательности применения различных препаратов при лечении стабильной стенокардии, то класс доказательности IА имеют холестеринснижающие препараты и аспирин; класс IIВ — β-блокаторы, антагонисты кальция и нитраты пролонгированного действия. Следует уточнить, что исследований по изучению влияния антиангинальных препаратов на конечные точки ИБС у больных со стабильной стенокардией не так уж много. Основное число исследований проводилось среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а полученные данные были экстраполированы на больных со стабильной стенокардией. Доказательные данные есть по триметазидину и ранолазину, но в нашей стране зарегистрирован только триметазидин.

К медикаментозным средствам для лечения стабильной стенокардии также относят ингибиторы АПФ — рамиприл и периндоприл (HOPE, EUROPA),

В подходах к назначению гиполипидемических средств был совершен переворот, когда выяснилось, что даже нормальный уровень холестерина потенциально опасен в отношении развития и прогрессирования атеросклероза коронарных сосудов. Как оказалось, 35% больных с ИБС не имеют повышенного уровня холестерина, что сопровождается дислипопротеинемией с высоким содержанием атерогенных частиц (аполипопротеина В и ЛПНП).

Как показали результаты исследований (AFCAPS / TexCAPS, WOSCOPS, 4S, CARE, LIPID, MIRACL, AVERT), применение статинов приводит к снижению на 25-40% коронарной смертности, на 26-36% уменьшает риск развития ишемических событий.

Наиболее эффективным статином сегодня признан розувастатин. Хорошо зарекомендовали себя ловастатин и симвастатин. Меньшей эффективностью обладает правастатин. Наибольшее количество исследований посвящено симвастатину.

Самое страшное осложнение при лечении статинами — рабдомиолиз. Его распространенность среди пациентов, принимающих статины, составляет 4 случая на 1 млн. пациентов в год.

Результаты клинических исследований статинов в отношении коронарного риска позволяют сделать вывод, что статины необходимо назначать всем больным с доказанной ИБС, независимо от исходного уровня ХС. Неназначение липидснижающих препаратов таким больным — врачебная ошибка.

Противоатеросклеротическим действием обладают и некоторые препараты, не влияющие на липидный спектр крови. Так, в экспериментальных и рандомизированных клинических исследованиях доказаны торможение атеросклеротического процесса и снижение частоты развития его осложнений под влиянием ингибиторов АПФ — рамиприла (НОРЕ,1999), периндоприла (EUROPA, 2003) и блокаторов кальциевых каналов — амлодипина (PREVENT, 1999), лацидипина (ELSA, 2002).

К перспективным подходам к стабилизации атеросклеротической бляшки в настоящее время относят методы генной терапии, направленные на повышение экспрессии тканевых ингибиторов металлопротеиназ, уменьшение выработки ядерного фактора k B путем блокирования соответствующих м-РНК, увеличение экспрессии NO-синтетазы, простациклинсинтетазы, продукции ингибитора тканевого тромбопластина.

Среди антитромбоцитарных средств у больных ИБС золотым стандартом по-прежнему остается ацетилсалициловая кислота. Исследование CAPRIE (1996), проведенное на 19 185 больных с ИБС, показало, что клопидогрель больше, чем аспирин, уменьшал (на 8,7%) частоту развития сердечно-сосудистой смертности, инфаркта миокарда, инсульта, он лучше переносится больными. Недостатком, ограничивающим его широкое применение, является высокая стоимость препарата, по этой причине даже в развитых странах аспирин назначают более широко. При наличии противопоказаний к назначению аспирина и клопидогреля можно применять варфарин.

Пациентам с частыми ангинозными приступами необходимо назначать нитраты. Следует помнить, что у больных ИБС, также как у больных АГ, наиболее опасный период в плане развития критических кардиальных событий — преходящей ишемии, нефатального ИМ, внезапной сердечной смерти — составляет приблизительно с 6 до 12 часов. Так, риск возникновения стенокардии в 3 раза выше в утреннее время (с 9 до 12 часов), 50% всех приступов происходит утром в первые 6 часов после подъема (исследование ESCVA). В связи с этим предпочтительно назначение нитратов пролонгированного действия, например изосорбида мононитрата (Оликард ретард). Его концентрация в плазме крови не опускается ниже терапевтической на протяжении суток.

Особое место в лечении ИБС отводится ингибиторам АПФ.

На сегодняшний день принципы медикаментозной терапии стабильной стенокардии основываются на таких доказанных фактах:

  • антиангинальные препараты устраняют или уменьшают симптомы заболевания;
  • антиангинальная комбинированная терапия несколько эффективней, чем монотерапия;
  • острые ишемические эпизоды предотвращают аспирин (SAPAT 92), β-блокаторы (APSIS, 1996), статины (LIPID 98, CARE 96, 4S 94), ингибиторы АПФ (HOPE 2000, EUROPA 2003);
  • увеличение продолжительности жизни при применении антиангинальных препаратов требует дополнительных доказательств (CAMELOT, ACTION, IONA).
  • Оперативное лечение.
  • Коронарное шунтирование.

Выделяют два показания к КШ: улучшение прогноза и уменьшение симптомов. Снижение смертности и риска развития ИМ убедительно не доказано. Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви первого порядка. Перенесенный ИМ не является противопоказанием к операции, и при сохраняющейся постинфарктной стенокардии рекомендуется выполнять вмешательство, не дожидаясь 4-6 месяцев, как это принято при благоприятном течении постинфарктного периода. Объем реваскуляризации миокарда определяется количеством пораженных артерий, кровоснабжающих жизнеспособный миокард. Следует отметить, что каждая ишемизированная зона миокарда должна быть реваскуляризирована. При этом восстанавливать кровоснабжение в зоне постинфарктного кардиосклероза не представляется целесообразным. Несмотря на вполне удовлетворительные результаты КШ, у 20-25% больных в течение 8-10 лет после выполненной операции отмечается возврат стенокардии. Чаще всего возврат стенокардии обусловлен прогрессированием атеросклероза в нативном коронарном русле и развитием de novo поражения аутовенозных шунтов, что ведет к стенозированию и облитерации их просвета. Вышеуказанному процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием ФР: АГ, СД, гиперхолестеринемией, курением, ожирением. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для выполнения коронарной ангиопластики (нативного коронарного русла или пораженных шунтов), или же для проведения повторной операции КШ. Для принятия решения о выполнении КШ имеют значение такие факторы, как наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность пациента и его настроенность на хирургическое лечение. Наличие гемодинамически значимых поражений ствола левой коронарной артерии (стеноз более 50%), стенозирования всех трех основных коронарных сосудов в проксимальных сегментах или других изменений с вовлечением проксимального сегмента передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии предполагает положительное решение вопроса о проведении операции КШ. При наличии вышеуказанных условий пациенты даже с маловыраженной клинической картиной ИБС могут иметь несравнимо лучшие перспективы при хирургическом, нежели при медикаментозном, лечении. Следует отметить, что показаниями к проведению КШ у пациентов, страдающих стабильной стенокардией/безболевой ишемией миокарда, являются также: перенесенная внезапная смерть, или фибрилляция желудочков, или же устойчивая желудочковая тахикардия. Значительное нарушение функции ЛЖ (ФВ<35%, конечное диастолическое давление в ЛЖ > 25 мм рт.ст.) при наличии клинически манифестированной СН существенно ухудшают прогноз как хирургического, так и медикаментозного лечение.

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ИБС МИНИИНВАЗИВНЫМ СПОСОБОМ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

  • Новая техника для выполнения операций на сердце минимально инвазивным методом продолжает разрабатываться и совершенствоваться. Это позволит хирургам более эффективно и легко проводить операции на сердце, пользуясь ограниченным доступом из небольших разрезов, зачастую не применяя экстракорпорального кровообращения.
  • Показания для госпитализации:

  • Миниинвазивные доступы предпочтительно применяется при одно или 2-х сосудистых поражениях коронарных артерий.

Клиническая классификация:

ФОРМЫ СТЕНОКАРДИИ

1. Стенокардия напряжения:

1.1.Впервые возникшая

— давность < 1 мес. с момента появления приступов

1.2. Стабильная

— давность заболевания > 1 мес.

— стереотипные приступы болей в ответ на характерную для данного больного ФН

— указывается функциональный класс тяжести (I-IV ФК)

1.3. Прогрессирующая

— нарастание приступов по частоте, длительности, интенсивности с расширением

локализации, иррадиации

— ↓ переносимости ФН

— ↓ купирующего эффекта НГ

2. Стенокардия спонтанная (особая)

— приступы вне связи с факторами, приводящими к потребности миокарда в О2 ,

чаще в одно и то же время

— приступ >выражен, длителен, хуже купируется НГ

— ↓SТ/Т в момент приступа

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая, вариантная)

— приступы часто в покое или на обычно хорошо переносимую ФН (вариабельный

порог), в утренние, но не дневные/вечерние часы

— купирующий и профилактический эффект АК и нитратов

— SТ в момент приступа

КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ (Канадская)

ФК I — обычная физ. активность не ограничена, приступы при чрезмерных ФН, длительных, в быстром темпе ТФН (ВЭП): W > 600 кгм/мин, ДП не < 278 усл.ед.

ФК II — небольшое ограничение обычной физ. Активности приступы при среднем темпе хотьбы (80-100 шагов/мин) по ровному месту > 500м, при подъеме > 1 этажа

W=450-600 кгм/мин, ДП=210-277

ФК III — выраженное ограничение обычной физ. активности, приступы при среднем темпе хотьбы (80-100 шагов/мин) по ровному месту 100-500м, при подъеме на 1 этаж W=300 кгм/мин, ДП=151-210

ФК IV — резко выраженное ограничение физ. активности, приступы при хотьбе по ровному месту < 100 м, при min бытовых и эмоцмональных нагрузках, в покое

W=150 кгм/мин, ДП<150

Критерии оценки степени тяжести

Для классификации множества факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях предлагаются различные модели. Показатели риска можно классифицировать следующим образом.

  • Биологические детерминанты или факторы:
  • пожилой возраст;
  • мужской пол;
  • генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.
  • Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:
  • дислипидемия;
  • артериальная гипертензия;
  • ожирение и характер распределения жира в организме;
  • сахарный диабет.
  • Поведенческие (бихевиоральные) факторы, которые могут привести к обострению ИБС:
  • пищевые привычки;
  • ожирение, как фактор развития ИБС;
  • курение;
  • недостаточная двигательная активность, или физические нагрузки превышающие адаптационные возможности организма;
  • потребление алкоголя;
  • поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.
  • Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска. В настоящее время у людей без ИБС и её эквивалентов рекомендована оценка абсолютного риска для выбора наиболее оптимальной интенсивности мероприятий по первичной профилактике ИБС.

Диагностические критерии

  • Жалобы и анамнез:
  • Основной симптом стабильной стенокардии — чувство дискомфорта или боль в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.
  • Основные факторы, провоцирующие боль в груди: физическая нагрузка — быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей; повышение АД; холод; обильный прием пищи; эмоциональный стресс. Обычно боль проходит в покое через 3-5 мин. или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея.

Минимальный перечень лабораторных исследований

Лабораторные анализы:

  • 1. OАК
  • 2. ОАМ
  • 3. сахар крови
  • 4. креатинин крови
  • 5. общий белок
  • 6. AЛT
  • 7. электролиты крови
  • 8. липидный спектр крови
  • 9. коагулограмма
  • 10. ИФА на маркеры вирусных гепатитов (перед КАГ)

Инструментальные обследования:

  • 1. ЭКГ
  • 2. ЭхоКГ
  • 3. ФГ/рентгенография ОГК
  • 4. ЭФГДС (по показаниям)
  • 5. ЭКГ с нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест)
  • 6. Стресс-ЭхоКГ (по показаниям)
  • 7. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (по показаниям)
  • 8. Коронароангиография

Дифференциальная диагностика

  • Коронарный синдром X
  • Клиническая картина предполагает наличие трех признаков:
  • — типичная стенокардия, возникающая при ФН (реже — стенокардия или одышка в покое);
  • — положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрессия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах);
  • — нормальные коронарные артерии на КАГ.

Госпитализация.

  • Показания для операции миниинвазивного аорто-коронарного шунтирования
  • Миниинвазивные доступы применяется:
  • — однососудистом коронарном поражении
  • — 2-х сосудистых поражениях коронарных артерий.
  • — у больных ИБС с ожирение 2-3 степени.
  • — при тяжелых сопутствующих заболевания, когда невозможно проведение искусственного кровообращения (поражение печени, почек, сахарный диабет, стенозирующие поражение сонных и почечных артерий).

Различаются следующие виды миниинвазивных доступов:

  • —Нижняя мини стернотомия
  • —Мини торакотомия
  • —Эндоскопические доступы.

Оперативное лечение.

  • Нижняя мини стернотомия – производится разрез длиной до 10 см, начиная от дистальной части мечевидного отростка до 3- межреберья ( T или Г–образное рассечение грудины). С помощью этого доступа можно выделять оба маммарные артерии с наложением дистальных анастомозов в проекции передней и задней частей сердца.
  • Преимущества министернотомного доступа:
  • 1) устранение нежелательных воздей¬ствий экстракорпорального кровообращения;
  • 2) меньшая травматичность, а, следовательно, предуп¬реждение медиастинина и вторичного диастаза гру¬дины, лучшая переносимость вмешательства;
  • 3) мень¬шая интра — и послеоперационная кровопотеря и ча¬стота других осложнений; 4) меньший период пребы¬вания больных в стационаре;
  • 5) сравнительно низкая стоимость лечения;
  • 6) возможность выполнения опе¬рации у тяжелого контингента больных: с низкой фракцией выброса левого желудочка, сопутствующей патологией.

Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (ОКС пST)

Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Подъем сегмента ST — как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при развитии полной окклюзии магистральной коронарной артерии.

В случае, когда подъем ST носит кратковременный, транзиторный характер, речь может идти о вазоспастической стенокардии (стенокардия Принцметала).

Такие пациенты также нуждаются в экстренной госпитализации, однако подпадают под тактику ведения ОКС без стойкого подъема ST. В частности, не выполняется тромболитическая терапия.

Стойкий подъем сегмента ST, сохраняющийся более 20 минут, связан с острой полной тромботической окклюзией коронарной артерии.

OKC с подъемом ST диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST либо «новой», т.е. впервые (или предположительно впервые) возникшей полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) на ЭКГ.

ОКС — это рабочий диагноз, используемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как термины инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) применяются для формулирования окончательного диагноза в зависимости от того, будут ли выявлены признаки некроза миокарда.

Диагноз ИМ ставится на основании следующих критериев:

  1. 1.Значимое повышение биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:
  • симптомы ишемии,
  • эпизоды подъема сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса,
  • появление патологического зубца Q на ЭКГ,
  • появление новых зон нарушенной локальной сократимости миокарда,
  • выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии, или выявление тромбоза при аутопсии.
  • Сердечная смерть, с симптомами, указывающими на ишемию миокарда и предположительно новыми изменениями ЭКГ, когда биомаркеры некроза не определены или еще не повышены.
  • Тромбоз стента, подтвержденный ангиографически или на аутопсии в сочетании с признаками ишемии и значимым изменением биомаркеров некроза миокарда.
  • Код по МКБ X

    Нозологические формы

    Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

    Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

    Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

    Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

    Классификация (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012):

    • Тип 1. Спонтанный ИМ, связанный с ишемией во время первичного коронарного события (эрозия, надрыв, разрыв или диссекция бляшки).
    • Тип 2. Вторичный ИМ связанный с ишемией, вызванной дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие коронарного спазма, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипертензии или гипотензии.
    • Тип 3. Внезапная коронарная смерть, включая остановку сердца, ассоциированную с симптомами ишемии или верифицированным коронарным тромбозом по данным ангиографии или аутопсии.
    • Тип 4а. ИМ, ассоциированный с чрезкожным вмешательством (ЧКВ).
    • Тип 4b. ИМ, связанный с верифицированным тромбозом стента.
    • Тип 5. ИМ, ассоциированный с коронарным шунтированием (КШ).

    В практике врача (фельдшера) скорой медицинской помощи наиболее часто встречается 1 тип инфаркта, на который и ориентирован типичный алгоритм оказания помощи при ОКС с подъемом сегмента ST.

    Как правило, ОКС со стойким подъемом сегмента ST завершается развитием инфаркта миокарда.

    В случае пролонгированной трансмуральной ишемии развивается инфаркт миокарда с зубцом Q, при восстановлении в достаточно ранние сроки проходимости окклюзированного сосуда развивается инфаркт миокарда без зубца Q, который устанавливается по биомаркерам миокардиального повреждения.

    Инфаркт миокарда, диагностированный после регистрации элевации сегмента ST, определяется как ИМпST.

    Клиническая картина:

    1. Классический вариант

    Классический вариант ИМпSТ развивается в 70-80% случаев и проявляется типичным болевым синдромом, более выраженным и продолжительным, чем обычный приступ стенокардии.

    Как правило, приступ не купируется нитроглицерином, иногда требуется повторное введение наркотических анальгетиков.

    Нередко приступ сопровождается потливостью, возбуждением, страхом смерти.

    Встречаются варианты с необычной локализацией боли, например только в левой руке или нижней челюсти.

    Существенно различается интенсивность болевого синдрома — от слабо выраженной до невыносимой.

    2. Атипичные варианты

    2.1. Абдоминальный вариант встречается при ИМ нижней стенки левого желудочка. Боль или дискомфорт локализуется в верхней части живота, может сопровождаться диспепсическими явлениями — тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда осложняется парезом желудочно-кишечного тракта, при пальпации может обнаруживаться напряжение брюшной стенки.

    Таким образом, заболевание имитирует острый живот, поэтому для установки диагноза необходима регистрация ЭКГ.

    Выявление на электрокардиограмме изменений ишемического характера позволяет избежать ошибки в выборе врачебной тактики.

    2.2. Астматический вариант является проявлением острой левожелудочковой недостаточности в виде приступа сердечной астмы или отека легких и обычно наблюдается у пожилых больных, как правило, имеющих предшествующее органическое заболевание сердца.

    Дискомфорт в грудной клетке не соответствует классическим характеристикам или может практически отсутствовать.

    2.3. Аритмический вариант отличается преимущественными проявлениями нарушений ритма и проводимости, в то время как болевой синдром отсутствует или выражен незначительно. Решающее значение имеет выявление электрокардиографических изменений ишемического характера.

    2.4. Цереброваскулярный вариант встречается у пациентов пожилого возраста, с инсультами в анамнезе или с выраженными хроническими расстройствами мозгового кровообращения.

    Наличие интеллектуально-мнестических нарушений или острая неврологическая патология зачастую не позволяют оценить характер болевого синдрома в грудной клетке.

    Клинически заболевание проявляется неврологическими симптомами в виде головокружения с тошнотой, рвотой, обмороков либо нарушением мозгового кровообращения.

    Учитывая, что тяжелые инсульты даже без развития инфаркта миокарда могут сопровождаться инфарктоподобными изменениями на ЭКГ, решение вопроса о введении тромболитиков или антитромботических препаратов следует отложить до получения результатов визуализирующих исследований.

    В остальных случаях алгоритм ведения пациента определяется характером электрокардиографических изменений.

    2.5. Безболевая форма инфаркта миокарда чаще наблюдается у больных с сахарным диабетом, у пожилых, после перенесенного нарушения ранее инфаркта и инсульта.

    Заболевание обнаруживается как случайная находка при съемке ЭКГ, или выполнении эхокардиографического исследования, иногда только на аутопсии.

    Некоторые пациенты при расспросе не описывают загрудинный дискомфорт как боль, или не придают значения учащению кратковременных приступов стенокардии, в то время как это может быть проявлением инфаркта.

    Восприятие ангинозных болей может нарушаться при угнетении сознания и введении обезболивающих средств при инсультах, травмах и оперативных вмешательствах.

    Своевременно снятая ЭКГ у больного с высокой степенью риска ишемической болезни сердца при любом неясном изменении состояния помогает в установке диагноза.

    ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

    Диагностика.

    Анамнез:

    Вероятность инфаркта повышается, если при расспросе обнаруживается, что больной страдает ИБС в виде стенокардии или ранее уже перенес инфаркт миокарда, либо имеет внесердечные проявления атеросклероза, например, перемежающуюся хромоту или церебральный атеросклероз, поражение сосудов шеи и др.

    Множественные факторы сердечно-сосудистого риска – курение, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, неблагоприятная по ИБС наследственность также указывают на высокую вероятность ИБС.

    Особое значение эта информация имеет в случае стертой клинической картины и при неинформативности изначально измененной ЭКГ, например из-за полной БЛНПГ, феномена WPW, электрокардиостимулятора в желудочковой позиции.

    Физикальные данные:

    В типичных случаях затяжной ишемический эпизод может сопровождаться гипергидрозом, бледностью кожных покровов, тахикардией, иногда акроцианозом, различными проявлениями сердечной недостаточности – от тахипноэ до отека легких в зависимости от продолжительности и обширности ишемии, а также наличия предшествующего поражения миокарда.

    При неосложненном инфаркте чаще всего выявляется синусовая тахикардия и повышение АД.

    Нижний инфаркт нередко нередко сопровождается развитием брадикардии и рефлекторным снижением АД, причем если снижение АД провоцируется приемом нитроглицерина, следует исключить инфаркт правого желудочка.

    При аускультации в неосложненных случаях существенных отклонений от нормы может не обнаруживаться.

    Развитие дисфункции миокарда в зависимости от степени выраженности может проявляться ритмом галопа, хрипами в легких, появлением систолического шума митральной регургитации.

    Остро развившаяся митральная недостаточность в сочетании с отеком легких или кардиогенным шоком указывает на ишемическую дисфункцию папиллярных мышц.

    Грубый систолический шум у пациента с тяжелой острой сердечной недостаточностью может свидетельствовать о внутреннем разрыве сердца.

    Такие осложнения развиваются при позднем обращении за медицинской помощью и прогностически крайне неблагоприятны.

    Следует особо подчеркнуть, что подробный сбор анамнеза и физикальное обследование не должны быть причиной задержки в выполнении электрокардиографического исследования, которое должно быть незамедлительно выполнено при первом подозрении на острый коронарный синдром.

    Электрокардиографическая диагностика

    При подозрении на ОКС ЭКГ в 12-ти отведениях следует зарегистрировать в течение 10 минут с момента первого контакта с медицинским персоналом (I, B).

    Для ИMпST характерно возникновение подъема сегмента ST как минимум в двух последовательных отведениях, который оценивается относительно изолинии на уровне точки J (начало сегмента ST).

    В отведениях V2-V3 диагностически значимым является повышение ST ≥2 мм у мужчин старше 40 лет, ≥2,5 мм у мужчин до 40 лет, ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста.

    Во всех других грудных и стандартных отведениях диагностически значимым признается подъем сегмента ST ≥1 мм. При этом калибровочный сигнал должен быть стандартным – 10 мм.

    Нижнебоковой инфаркт миокарда с реципрокными изменениями в отведениях I, aVL, V1 и V2
    Данные критерии не распространяются на случаи, когда на ЭКГ регистрируется полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) или выраженная гипертрофия левого желудочка, при которых подъем сегмента ST в правых грудных отведениях носит вторичный характер и не имеет отношения к ишемии.

    При развитии трансмуральной ишемии в области задней стенки обычные отведения не выявляют повышения ST.

    При этом в отведениях V1-V3 может регистрироваться снижение сегмента ST ниже изолинии ≥0,5мм.

    Для выявления элевации сегмента ST необходимо снять дополнительные отведения V7-V9, для чего грудные электроды устанавливают на уровне отведений V4-V6 соответственно по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям.

    Диагностически значимо повышение сегмента ST в этих отведениях ≥0,5мм ( ≥1 мм у мужчин до 40 лет).

    При подозрении на поражение правого желудочка (обычно при инфаркте нижней стенки, реже изолированно) необходимо снять правые грудные отведения V3R и V4R, для чего грудные электроды устанавливают как отведения V3 и V4, но на правую половину грудной клетки. Значимым является подъем сегмента ST ≥1мм.

    Обширный циркулярный инфаркт миокарда с зубцом Q: инфаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области левого желудочка с распространением на верхушку и боковую стенку левого желудочка, инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка и правого желудочка; полная блокада правой ножки пучка Гиса.

    Одно из самых грозных поражений — окклюзия главного ствола левой коронарной артерии — может проявляться преимущественно депрессией сегмента ST, которая регистрируется в 8 и более грудных и стандартных отведениях, а элевация ≥1мм выявляется только в отведении aVR (иногда и в V1).

    Регистрация впервые (или предположительно впервые) выявленной полной БЛНПГ у пациента с симптомами ишемии – основание расценить ее как проявление ОКС с подъемом ST.

    Блокада ЛНПГ: Широкий комплекс QRS, более 120 мс. Зубец T направлен в сторону, обратную направлению основного зубца комплекса QRS. Электрическая ось сердца нормальная или отклонена влево. Направление основного зубца QRS вниз в отведении V1 и вверх в отведении V6.

    Трудности в принятии решения могут возникнуть, если известно, что БЛНПГ выявлялась и ранее, а клинические проявления атипичны.

    Необходимо отметить, что выраженные вторичные изменения реполяризации в виде элевации сегмента ST в правых грудных и в I, aVL отведениях, а также наличие зубцов типа QS в отведениях V1, III,aVF, равно как и депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях не должны рассматриваться как ишемические проявления.

    Единственным надежным, но необязательным признаком трансмуральной ишемии является повышение сегмента ST в отведениях с преимущественно положительными комплексами QRS.

    В любом случае даже подозрение на ОКС у таких пациентов должно быть основанием для незамедлительной госпитализации.

    Следует иметь в виду, что нормальная или малоизмененная ЭКГ не исключает наличия ОКС и поэтому при наличии клинических признаков ишемии больной требует немедленной госпитализации.

    В процессе динамического наблюдения (мониторирование или повторная регистрация ЭКГ) типичные изменения могут быть зарегистрированы позднее.

    Сочетание выраженного болевого синдрома и стойко нормальной ЭКГ заставляет проводить дифференциальный диагноз с другими, иногда жизнеопасными состояниями.

    Мониторирование ЭКГ в динамике (при отсутствии возможности – повторная регистрация ЭКГ) должно быть начато как можно скорее при подозрении на ОКС. (I.B)

    Биохимическите маркеры

    Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают сердечные тропонины I и Т.

    По специфичности и чувствительности тропонины превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как МВ-фракция креатинфосфокиназы и миоглобин.

    У пациентов с инфарктом миокарда уровень тропонина начинает увеличиваться примерно через 3 часа после появления симптомов. К этому времени чувствительность определения тропонина как метода диагностики инфаркта приближается к 100%.

    Содержание тропонина может оставаться повышенным в течение 2 недель. При ОКС без подъема сегмента ST уровень тропонина обычно нормализуется через 48-72ч.

    Следует отметить, что повышение уровня тропонинов не является высоко специфичным и может быть ложноположительным при некоторых состояниях:

    • Хроническая и острая почечная дисфункция
    • Тяжелая застойная сердечная недостаточность
    • Гипертонический криз
    • Тахи- или брадиаритмии
    • Тромбоэмболия легочной артерии, высокая легочная гипертензия
    • Воспалительные заболевания, например миокардит
    • Острые неврологические заболевания, включая инсульт и субарахноидальное кровотечение
    • Расслоение стенки аорты, порок аортального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия
    • Ушиб сердца, аблация, стимуляция, кардиоверсия или биопсия миокарда
    • Гипотиреоз
    • Кардиомиопатия Такоцубо (стресс-индуцированная кардиомиопатия)
    • Инфильтративные заболевания, в том числе амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия
    • Токсическое действие лекарств (адриамицин, 5-фторурацил, герцептин, змеиный яд)
    • Ожоги >30%площади поверхности тела
    • Рабдомиолиз
    • Критическое состояние (особенно дыхательная недостаточность или сепсис).

    Наряду с тропонинами на миокардиальное повреждение может указывать повышение уровня МВ КФК, определение которой обычно проводится непосредственно при поступлении в стационар.

    Определение маркеров повреждения миокарда на догоспитальном этапе позволяет оценить последующую динамику и определить, ограничится ли острый коронарный синдром нестабильной стенокардией, или будет установлен диагноз инфаркт миокарда.

    Стойко отрицательный результат станет основанием для расширенного диагностического поиска.

    Между тем, для принятия решения о лечебной тактике на момент первого контакта пациента с медицинским работником уровень маркеров повреждения обычно не влияет.

    Основное значение имеет выявление клинических признаков ишемии и изменения ЭКГ.

    Роль экспресс-определения тропонинов возрастает при неотчетливой клинике и изначально измененной ЭКГ.

    При этом отрицательный результат не должен быть основанием для отказа от срочной госпитализации с подозрением на ОКС.

    Эхокардиография может помочь в постановке диагноза в определенных ситуациях, однако она не должна задерживать проведение ангиографии в стационаре. (IIb,C). Это исследование практически не выполняется бригадой скорой медицинской помощи, поэтому не может быть рекомендовано к рутинному использованию.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    Дифференциальную диагностику ИMпST следует проводить с ТЭЛА, расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеванием пищевода, желудка и 12-перстной кишки (язвенной болезнью), других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, печеночная колика при желчно-каменной болезни, острый холецистит, острый панкреатит).

    ТЭЛА – в клинике преобладает внезапно возникшая одышка, которая не усугубляется в горизонтальном положении, сопровождается бледностью или диффузным цианозом.

    Болевой синдром может напоминать ангинозный. Во многих случаях имеются факторы риска венозной томбоэмболии.

    Важны результаты ЭКГ, указывающие на острую перегрузку правых отделов.

    Расслоение аорты отличается многочасовым упорным болевым синдромом с локализацией боли по центру грудной клетки, в спине, нередко с распространением вниз вдоль позвоночника.

    Возможно появление асимметрии пульса и артериального давления на крупных сосудах, диастолического шума аортальной недостаточности, признаков внутреннего кровотечения. У многих больных в анамнезе имеется артериальная гипертензия.

    При вовлечении в процесс расслоения аорты устьев коронарных артерий может развиться типичная картина ИMпST.

    Расслоение аорты или спонтанная диссекция коронарных артерий могут вызывать ИMпST у беременных.

    Острый перикардит: характерна связь боли с дыханием, кашлем, положением тела. При аускультации может выслушиваться шум трения перикарда.

    На ЭКГ выявляется конкордантный подъем сегмента ST и смещение сегмента PR в сторону, противоположную направлению зубцов Р.

    Как правило, несмотря на упорный длительный болевой синдром при наличии подъема сегмента ST диагностически значимого повышения биохимических маркеров повреждения миокарда не выявляется, что совершенно не характерно для острой коронарной окклюзии.

    Этот признак может иметь значение при обращении пациента за помощью в сроки, когда уже можно рассчитывать на повышение уровня тропонинов.

    При плеврите боль острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании, больной «щадит бок». Выслушивается шум трения плевры.

    Пневмоторакс обычно сопровождается острой болью в боковых отделах грудной клетки, имеет характерные физикальные признаки, может приводить к появлению подкожной крепитации.

    При развитии напряженного пневмоторакса могут развиться тяжелые гемодинамические расстройства.

    На ЭКГ может выявляться снижение вольтажа QRS и значительные позиционные изменения.

    При межреберной невралгии боль, как правило, резкая, локализуется по ходу межреберных промежутков, связана с дыханием, положением тела, воспроизводится при пальпации и не сопровождается изменениями ЭКГ.

    При спазме пищевода загрудинная боль может напоминать ишемическую, нередко купируется нитратами, но может проходить и после глотка воды. При этом ЭКГ не меняется.

    Заболевания органов верхнего отдела брюшной полости обычно сопровождаются различными проявлениями диспепсии (тошнота, рвота) и болезненностью живота при пальпации.

    Инфаркт может симулировать прободная язва, поэтому при осмотре следует проводить пальпацию живота, обращая особое внимание на наличие симптомов раздражения брюшины.

    Следует подчеркнуть, что в дифференциальной диагностике указанных заболеваний важнейшее значение имеет ЭКГ.

    Выбор лечебной тактики

    Как только диагноз ОКСпST установлен, требуется срочно определить тактику реперфузионной терапии, т.е. восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии.

    Реперфузионная терапия (ЧКВ или тромболизис) показана всем больным с болью/дискомфортом в груди длительностью <12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (I,А).

    • При сохраняющейся ишемии или рецидивировании боли и изменений ЭКГ реперфузионная терапия (предпочтительно ЧКВ) выполняется, даже если симптомы развились в сроки > 12 часов (I,C).
    • Если с момента возникновения симптомов прошло более 24 часов и состояние стабильное, рутинное ЧКВ не планируется (III,A).
    • При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ в рекомендуемые сроки выполняется тромболизис (I, А), предпочтительно на догоспитальном этапе.
    • Тромболитическая терапия проводится, если ЧКВ невозможно выполнить в течение 120 минут от момента первого контакта с медработником (I, А).
    • Если с момента появления симптомов прошло менее 2 часов, а ЧКВ не может быть выполнено в течение 90 минут, при большом инфаркте и низком риске кровотечения должна быть проведена тромболитическая терапия (I, А).
    • После тромболитической терапии больной направляется в центр с возможностью выполнения ЧКВ (I, А).

    Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:

    • Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности
    • Ишемический инсульт в предыдущие 6 месяцев
    • Травма или опухоли головного мозга, артерио-венозная мальформация
    • Большая травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3-х недель
    • Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца
    • Установленные геморрагические расстройства (исключая menses)
    • Расслоение стенки аорты
    • Пункция несдавливаемого участка (в т.ч. биопсия печени, люмбальная пункция) в предшествующие 24 часа

    Относительные противопоказания:

    • Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев
    • Терапия оральными антикоагулянтами
    • Беременность или состояние после родов в течение 1 недели
    • Резистентная гипертония (систолическое АД >180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.)
    • Тяжелое заболевание печени
    • Инфекционный эндокардит
    • Обострение язвенной болезни
    • Продолжительная или травматичная реанимация

    Препараты для тромболизиса:

    • Алтеплаза (тканевый активатор плазминогена) 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг
    • Тенектеплаза — однократно в/в в виде болюса в зависимости от веса тела:

    30 мг — <60 кг

    35 мг — 60-<70 кг

    40 мг — 70-<80 кг

    45 мг — 80-<90 кг

    50 мг — ≥90 кг

    Всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний показана двойная дезагрегантная терапия (I,A):

    Если планируется первичное ЧКВ:

    • Аспирин внутрь 150-300 мг или в/в 80-150 мг, если прием внутрь невозможен
    • Клопидогрель внутрь 600 мг (I,C). (Если есть возможность, предпочтительнее Прасугрель у не принимавших Клопидогрель пациентов моложе 75 лет в дозе 60 мг (I,B) или Тикагрелор в дозе 180 мг (I,B)).

    Если планируется тромболизис:

    • Аспирин внутрь 150-500 мг или в/в 250 мг, если прием внутрь невозможен
    • Клопидогрель внутрь в нагрузочной дозе 300 мг, если возраст ≤75 лет

    Если не планируется ни тромболизис, ни ЧКВ:

    • Аспирин внутрь 150-500 мг
    • Клопидогрель внутрь 75 мг

    Прочая лекарственная терапия

    • Опиоиды внутривенно (морфин 4-10мг), у пожилых пациентов необходимо развести на 10 мл физиологического раствора и вводить дробно по 2-3 мл.

    При необходимости дополнительные дозы 2 мг вводят с интервалами 5-15 минут до полного купирования боли). Возможно развитие побочных эффектов: тошноты и рвоты, артериальной гипотонии с брадикардией и угнетения дыхания.

    Одновременно с опиоидами можно ввести противорвотные средства (например, метоклопрамид 5-10 мг внутривенно).

    Гипотония и брадикардия обычно купируются атропином в дозе 0,5-1 мг (общая доза до 2 мг) внутривенно;

    • Транквилизатор (Диазепам 2,5-10 мг в/в) при появлении выраженной тревоги
    • Бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний (брадикардии, гипотонии, сердечной недостаточности и др.):

    Метопролол — при выраженной тахикардии предпочтительно внутривенно — по 5 мг через каждые 5 минут 3 введения, затем через 15 мин 25-50 мг под контролем АД и ЧСС.

    В дальнейшем обычно назначаются таблетированные препараты.

    • Нитраты при болях сублингвально: Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках или Нитроспрей (0,4-0,8 мг). При рецидивирующей стенокардии и сердечной недостаточности

    Нитроглицерин вводится внутривенно под контролем артериального давления: 10 мл 0,1% раствора разводится в 100 мл физиологического раствора.

    Необходим постоянный контроль ЧСС и АД, не вводить при снижении систолического АД<90 мм рт. ст.

    Ингаляции кислорода (2-4 л/мин) при наличии одышки и других признаков сердечной недостаточности

    ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

    Пациенты с ОКС с пST должны сразу направляться в ОРИТ.

    При изложении материала использованы классы рекомендаций и уровни доказательности, предложенные АСС/AHA и применяемые в Российских рекомендациях.

    Классы рекомендаций

    Класс I — Рекомендуемый метод диагностики или лечения несомненно полезен и эффективен

    Класс IIа — Имеющиеся сведения больше свидетельствуют о пользе и эффективности метода диагностики или лечения

    Стандарты оказания медицинской помощи кардиологическим больным

    Специализированная медицинская помощь

    • Приказ МЗ РД 9.11.12г. №710н Cтандарт спец. МП при желудочковой тахикардии подпись
    • Приказ МЗ РД 28.12.12г. №1618н Стандарт при врожд. стенозе ЛА и других врож. аном. ЛА подпись
    • Приказ МЗ РД 28.12.12г. №1622н Стандарт при фибрилляции и трепетании предсердий подпись
    • Приказ МЗ РД 29.12.12г. №1655н Стандарт при врожд. стенозе аортального клапана подпись
    • Приказ МЗ РД 29.12.12г. №1657н Стандарт при других врожд. аномалиях серд. перегородки подпись
    • Приказ МЗ РД 24.12.12г. №1554н Стандарт при СН подпись
    • Приказ МЗ РД 29.12.12г. №1740н Стандарт при инфаркте мозга подпись
    • Приказ МЗ РФ 01.07.15г. №405ан Стандарт спец. МП при нестаб. стенк. и ПИМ (без подъема ЅТ)
    • Приказ МЗ РФ 01.07.15г. №404ан Стандарт спец. МП при ОИМ (с подъемом сегмента ЅТ)
    • Приказ МЗ РД 29.12.12г. №1657н Стандарт при других врожд. аномалиях серд. перегородки
    • Приказ МЗ РД 29.12.12г. №1656н Стандарт при врожд. аномалиях сердечной перегородки
    • Приказ МЗ РД 29.12.12г. №1655н Стандарт при врожд. стенозе аортального клапана
    • Приказ МЗ РД 28.12.12г. №1618н Стандарт при врожд. стенозе лег. арт. и других врож. аном. ЛА
    • Приказ МЗ РД 29.12.12г. №1749н Стандарт при субарохноид. кровоизл. (консерв. леч.)
    • Приказ МЗ РД 29.12.12г. №1740н Стандарт при инфаркте мозга
    • Приказ МЗ РД 29.12.12г. №1692н Стандарт при внутримозг. кровоизл. (консерв. леч.)
    • Приказ МЗ РД 28.12.12г. №1622н Стандарт при фибрилляции и трепетании предсердий
    • Приказ МЗ РД 24.12.12г. №1554н Стандарт при сердечной недостаточности
    • Приказ МЗ РД 9.11.12г. №873н Стандарт при ТЭЛА
    • Приказ МЗ РД 9.11.12г. №710н Cтандарт спец. МП при желудочковой тахикардии

    Скорая медицинская помощь

    • Приказ МЗ РФ 20.12.12г. №1113н Стандарта СМП при внезапной сердечной смерти подпись
    • Приказ МЗ РФ 20.12.12г. №1126н Cтандарт СМП при легочной эмболии подпись
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1383н Стандарт СМП при ОКС с подъемом ST подпись
    • Приказ МЗ РФ 20.12.12г. №1282н Стандарт СМП при инсульте подпись
    • Приказ МЗ РФ 20.12.12г. №1283н Стандарт СМП при сердечной недостаточности подпись
    • Приказ МЗ РФ 20.12.12г. №1284н Стандарт СМП при тахиаритмиях подпись
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1387н Стандарта СМП при ОКС без подъема сегмента ST подпись
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1413н Стандарта СМП при эмболии и тромбозе артерий подпись
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1432н Стандарт СМП при кардиогенном шоке подпись
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1442н Стандарта СМП при расслоении аорты подпись
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1513н Стандарт СМП при пов. давлении
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1442н Стандарта СМП при расслоении аорты
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1413н Стандарт СМП при эмболии и тромбозе артерий
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1387н Стандарта СМП при ОКС без подъема сегмента ST
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1383н Стандарт СМП при ОКС с подъемом сегмента ST
    • Приказ МЗ РФ 20.12.12г. №1284н Стандарт СМП при тахиаритмиях
    • Приказ МЗ РФ 20.12.12г. №1283н Стандарт СМП при сердечной недостаточности
    • Приказ МЗ РФ 20.12.12г. №1282н Стандарт СМП при инсульте
    • Приказ МЗ РФ 20.12.12г. №1126н Cтандарт СМП при легочной эмболии
    • Приказ МЗ РФ 20.12.12г. №1113н Стандарта СМП при внезапной сердечной смерти
    • Приказ МЗ РФ 07.06.13г. №359н Стандарт СМП при брадиаритмиях

    Первичная медико-санитарная помощь

    • Приказ МЗ РФ 9.11.12г. №711н Стандарта первичной МСП при наджелуд. тахикардии подпись
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1377н Стандарт первичной МСП при наличии трансп. сердце-легкие
    • Приказ МЗ РФ 29.12.12г. №1663н Стандарт первичной МСП при наличии трансплантированного сердца подпись
    • Приказ МЗ РФ 9.11.12г. №708н Стандарта первичной МСП при первичной АГ подпись
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1411н Стандарт первичной МСП при наличии трансплантированного сердца подпись
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1446н Стандарт первичной МСП при ЛГ с подписью
    • Приказ МЗ РФ 24.12.12г. №1446н Стандарт первичной МСП при легочной артериальной гипертензии
    • Приказ МЗ РФ 9.11.12г. №787н Стандарта первичной МСП при желуд. тахикардии
    • Приказ МЗ РФ 9.11.12г. №711н Стандарта первичной МСП при наджелуд. тахикардии
    • Приказ МЗ РФ 9.11.12г. №708н Стандарта первичной МСП при первичной артериальной гипертензии

    Кардиология

    • Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 918н

    Стандарты:

    • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наличии трансплантированного сердца Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 года №1663н
    • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий Приказ Минздрава России от 28 декабря 2012 года №1622н
    • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при врожденном стенозе легочной артерии и других врожденных аномалиях легочной артерии Приказ Минздрава России от 28 декабря 2012 года №1618н
    • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при других врожденных аномалиях (пороках развития) сердечной перегородки Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 года №1657н
    • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при врожденном стенозе аортального клапана Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 года №1655н
    • Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при тахиаритмиях Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 года №1284н
    • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №873н
    • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни) Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №708н
    • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при посттромбофлебитической болезни Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №836н
    • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при наджелудочковой тахикардии Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №711н
    • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при легочной артериальной гипертензии Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 года №1446н
    • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при варикозном расширении вен нижней конечности с язвой и (или) воспалением Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 года №1456н
    • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при дистониях Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 года №1539н
    • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром восходящем тромбофлебите большой и (или) малой подкожных вен Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №837н
    • Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 года №1554н
    • Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при желудочковой тахикардии Приказ Минздрава России от 09 ноября 2012 года №787н

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *