Тупым предметом по голове

© В.Э.Янковский, А.Б. Шадымов, В.В. Остробородов, 2006 УДК 340.6

В.Э.Янковский, А.Б. Шадымов, В.В. Остробородов СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ МОЗГОВОГО ЧЕРЕПА ПРИ ПАДЕНИЯХ И УДАРАХ ЗАТЫЛОЧНОЙ И ТЕМЕННО-ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТЯМИ О ТВЕРДУЮ ШИРОКУЮ ПОВЕРХНОСТЬ И ПРИ УДАРАХ ТВЕРДЫМИ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

В ЭТИ ОБЛАСТИ

Кафедра судебной медицины (зав. — проф. В.Э.Янковский)

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава»

Дифференциальная диагностика переломов костей черепа, возникающих при падениях на плоскости и ударе головой о твердый предмет от удара по голове твердым предметом, представляет собой важную судебно-медицинскую проблемы. В процессе изучения этих вопросов установлении, что на объем и распространенность переломов влияют особенности строения костей в месте соударения, так называемая их рельефность и не рельефность, а в формировании переломов лежат разные деформационные процессы, обусловливающие большую локальность разрушения при ударах, а при падениях на плоскости — объем разрушения связан с локальной и общей деформацией костей черепа, что обусловливает образование трещин на отдалении.

Ключевые слова: череп, переломы, падения на плоскости, удары твердыми предметами.

Key words: skull, fracture, fallings on flatting, blows by hard things.

В то же время при диагностике смертельной черепномозговой травмы важным является определение условий и механизма ее образования: возникла ли травма от удара твердым тупым предметом или при падении на плоскости, так как от этого часто зависит объём следственных действий.

Поэтому вопросы механизмов образования переломов и диагностики условий костной травмы черепа при падении и ударе о твердую широкую поверхность или при ударе твердым тупым предметом требуют более детального изучения, поскольку в основе формирования переломов в том и другом случаях лежат разные деформационные процессы.

Поэтому целью исследования является разработка критериев судебно-медицинской диагностики переломов костей черепа, возникающих при падении на плоскости, от ударов твердыми тупыми предметами с широкой травмирующей поверхностью для их дифференциации.

При падении на плоскости наиболее часто травмируемыми областями головы являются затылочная и теменно-височная. При падении вперед кости мозгового черепа, как правило, повреждаются редко или в меньшей степени, так как этот вид падения чаще относится к координированным, пострадавший, инстинктивно выбрасывая руки, амортизирует соударение.

По этой причине для исследования выбрано два вида падения биоманекенов на плоскости из положения стоя: навзничь и на бок, и ударе затылочно-теменной и теменно-височной областями о твердую широкую поверхность. В эти же области наносили удары по нефиксированной голове твердым предметом с широкой плоской травмирую-

щей поверхностью, примерно, с той же энергией. В первой серии проведено соответственно 22 и 24 эксперимента, во второй — по 20.

Для изучения кости свода черепа изымали в максимально возможном объеме. Переломы основания черепа осматривали на месте, фиксировали на специальных схемах и фотографировали. Кроме этого, на изъятых сводах изучали распространение микротрещин в зависимости от условий травмы. Изучено 1270 костных блоков, приготовленных по методике Л.М. и А.Л. Эйдлиных (1973).

Для определения морфологических свойства костей сводов исследовано 126 черепов лиц обоего пола в возрасте от 20 до 70 лет без костной патологии, где определяли форму костей сводов, измеряли толщину костей и выраженность диплоэ, кривизну наружной и внутренней компактных пластинок. Цифровые показатели обработали с помощью программы Microsoft Excel с вычислением точечных характеристик выборок и статистических различий (t — критерий Стьюдента).

Из практических наблюдений следует, что общепринятый подход деления черепов по продольно-поперечному указателю на три формы не дает возможности объяснить многообразие переломов, возникающих при одних и тех же условиях внешнего воздействия. Поэтому мы обратились к описательной классификации черепов, в основе которых лежат контуры геометрических фигур. Из всего многообразия форм, используя данные В.С.Сперанского и А.И. Зайченко (1980), G. Sergi (1904), наиболее значимыми в экспертном плане нами выделены три формы черепов: сфероидная, эллипсоидная и овоидная.

На костях свода черепа имеются анатомические образования — лобные, теменные, затылочный бугры, швы, височные линии, височные ямки разной степени выраженности .

По выраженности кривизны этих образований своды черепов разделили на две группы: с хорошо выражен-

Таблица 1

Показатели рельефности и нерельефности черепов

Параметры Рельефный Р Нерельефный Р

Участки повышенной прочности Промежуточные участки «Участки повышенной прочности» Области «промежуточных участков»

Радиус кривизны (в см) 5,1±0,36 5,9 ± 0,15 Р<0,001 6,6 ± 0,29 6,6 ± 0,27 Р>0,05

Толщина костей (мм) 3,4±0,31 4,45±0,24 Р<0,001 5,29±0,24 5,30±0,29 Р>0,05

Индекс диплоэтизации (%) 16,82±7,12 23,35±5,26 Р<0,001 54,97±4,4 55,06±4,12 Р>0,05

ными анатомическими образованиями, обозначенными нами как рельефные, и слабо выраженными (сглаженными) — нерельефные .

Рельефные черепа характеризуются развитыми лобными, теменными, затылочными буграми, височными линиями и височными ямками, глубокими пальцевыми вдавлениями на внутренней компактной пластинке, наличием утолщения костной ткани вдоль швов. На нерельефных черепах указанные анатомические образования не развиты (табл. 1).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рельефные и нерельефные черепа встречаются во всех трех выделенных формах . Рельефные участки свода черепа более устойчивы к внешним воздействиям, чем промежуточные, в силу своей повышенной жесткости.

Механогенез травмы черепа при ударе твердым тупым предметом, относящийся к среднескоростному воздействию, принципиально отличается от падения на плоскости и ударе головой о твердую поверхность.

Удар твердым тупым предметом в задний и боковые отделы по свободно расположенной и нефиксированной голове сопровождается тем, что она, получая энергию травмирующего предмета, приобретает поступательное движение, и контакт с ним прекращается. В момент соударения из-за кратковременной инерции покоя головы возникает, прежде всего, локальная (точечная) деформация (рис. 1а).

При падении на плоскости голова ударяется о твердую поверхность и испытывает резкое торможение («отрицательное ускорение»). Энергия предшествующего движения головы и реакция опоры напоминает «ударное

— а)

\V\YiV

X х))/ >4 I

/\ \

сдавливание» головы . Поэтому, кроме локальной, кости черепа испытывают значительную общую деформацию (рис. 1б).

При воздействии в затылочную область (падение навзничь или удар твердым предметом) рельефных черепов сфероидной и эллипсоидной форм с радиусом кривизны в области соударения 4,84±0,29 см возникает небольшой объем разрушения, который представлен сквозной вертикальной трещиной (реже Т- или Г-образной), распространяющейся на основание черепа и оканчивающейся в области края большого затылочного отверстия, либо в области задней поверхности пирамиды правой или левой височных костей. Эта трещина по своей протяженности выходит за пределы места соударения (локальной зоны) и обозначена нами как локально-конструкционная. В области соударения по краям трещины постоянно обнаруживали признаки выкрашивания компакты снаружи и прямоугольные (отвесные) края — изнутри, что свидетельствует о прогибании кости в месте контакта.

На основании черепа в случаях падения и ударе о твердую широкую поверхность, кроме указанного локально-конструкционного разрушения, всегда формируются небольшой длины изолированные конструкционные трещины на скате затылочной кости, турецком седле, верхней стенке пазухи основной кости, верхней стенке глазниц. Морфологические особенности этих трещин обусловлены их ориентацией относительно вектора нагрузки. При совпадении с вектором нагрузки они имели признаки разрыва костной ткани, при не совпадении — сжатия в виде «наползания» их краев друг на друга. Их наличие свидетельствует о значительной общей деформации черепа.

Рис. 1. Схемы распространения деформационной волны в костях черепа: а — при ударном воздействии в затылочную область; б — при падении навзничь и ударе о твердую поверхность теменно-затылочной областью

Рис. 2. Схемы расположения микротрещин в костях свода рельефного черепа при воздействии в затылочную область: а — расположения микротрещин в костях свода черепа (указаны стрелками) при падении и ударе теменно-затылочной областью о твердую широкую поверхность; б — расположения микротрещин в костях свода черепа (указаны стрелками) при ударе твердым тупым предметом в затылочную область

При ударах твердым тупым предметом конструкционные трещины основания черепа не возникали.

Обнаружены значительные различия в распределении микротрещин на костях свода черепа. В случаях падений микротрещины имели «гнездное» расположение. В месте контакта объем микроразрушения в компактных пластинках был незначительный. Наибольшее их скопление отмечено в области «верхушек» теменных бугров, во внутренней компактной пластинке, и в височных ямках

— в наружной (рис. 2а).

При ударе твердым тупым предметом в затылочную область объем микроразрушений в месте контакта был также незначительным. Скопление микротрещин было обнаружено в костной ткани внутренней косной пластинки «заднего склона» теменных бугров (рис.2б). В костной ткани височных ямок микротрещин не выявлено, что подчеркивает преимущественную локальность деформаций черепа при ударе.

На нерельефных черепах сфероидной, эллипсоидной и овоидной форм (радиус кривизны в месте контакта 6,6±0,39 см) как при падении навзничь, так и при ударе твердым тупым предметом в затылочную область объем разрушений значительно возрастал. Оно было представлено радиальными трещинами или их сочетанием с дугообразными.

При падениях дугообразные трещины располагались на наиболее выступающих прилежащих участках теменных костей — область теменных бугров, при ударах — на пологих, перед буграми.

На радиальных трещинах участок прогиба при падении на плоскости был более 2 см, а при ударе твердым тупым предметом, как правило, менее 2 см. Одна из радиальных трещин распространялась в заднюю черепную ямку и доходила до края большого затылочного отверстия или до задней поверхности пирамид височных костей. Распространение их на свод черепа было ограничено дугообразной трещиной, а при отсутствии последней они оканчивались в области лямбдовидного шва.

На основании черепов сфероидной и овоидной форм, как при падении, так и при ударе были обнаружены изолированные трещины в задней и средней черепных ямках,

за исключением передней, что затрудняет дифференци-ровку условий травмы.

При падении и ударе затылочной областью на основании черепов эллипсоидной формы всегда формировались изолированные трещины в передней черепной ямке, которые отсутствовали при ударах в эту область.

На микроуровне выявлено, что при падении и ударе затылочной областью в месте контакта формируется большое количество микротрещин, преимущественно в наружной компактной пластинке. При удалении от места контакта их количество равномерно уменьшалось до уровня венечного шва. В костной ткани височных ямок, вследствие их малой кривизны, микротрещины были единичными.

При ударе в затылочную область наибольшее количество микротрещин располагалось в месте контакта. Далее их объем уменьшался и заканчивался в задних отделах теменных костей.

В случаях падений на плоскости и ударе теменновисочной областью объем переломов свода и основания черепа также зависел от степени рельефности черепа. Перелом чаще был представлен сочетанием дугообразной и радиальных трещин.

На рельефных черепах место соударения, как правило, было ниже уровня височной линии (радиус кривизны 5,8+0,34 см). При этом дугообразные трещины формировались на уровне или выше височных линий. От верхней ее части на противоположную сторону свода черепа могла отходить трещина по участкам с выраженной кривизной (теменные бугры).

В ограниченном дугообразной трещиной участке располагались радиальные, косые, или косо-вертикальные трещины. Среди них одна трещина была сквозной, другие — были либо в пределах наружной, либо в пределах внутренней компактных пластинок.

Сквозная трещина в месте контакта имела морфологические признаки прогиба на участке длиной более 2 см.

Одна из ветвей дугообразной трещины и сквозная радиальная распространялись на основание черепа, соединялись в области тела основной кости, объединенная трещина через турецкое седло переходила на другую сто-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

рону основания и разделяла его на переднюю и заднюю половины. В ряде случаев, на основание черепа переходила только одна из радиальных или вертикальная трещина, которая также разделяла основание на две части.

На основании черепа всегда обнаруживали изолированные трещины в задней, на стороне воздействия, в средней, а также в передней черепных ямках, в области верхних стенок глазниц и верхней стенки пазухи основной кости. Эти трещины были ориентированы в направлении вектора нагрузки или располагались косо, или перпендикулярно к нему.

В этих условиях травмы микротрещины концентрировались в месте воздействия в наружной компактной пластинке, в вершине теменного бугра и на дне височной ямки (в наружной компактной пластинке) на стороне воздействия.

При ударе твердым тупым предметом в теменно-височную область рельефного черепа (радиус кривизны в месте контакта 5,8+0,34 см) дугообразная трещина всегда располагалась ниже уровня височной линии.

На костном участке, отграниченном дугообразной трещиной, формировались косо-вертикальные, вертикальные или радиальные трещины, зона прогиба которых была, как правило, менее 2 см.

Передняя ветвь дугообразной трещины и радиальная распространялись в сторону основания черепа, в области височной ямки, либо в нижних отделах чешуи височной кости соединялись, объединенная трещина оканчивалась в прилегающих отделах средней или передней черепных ямок, не распространяясь на противоположную сторону. Конструкционные трещины на основании черепа не формировались.

Микротрещины в этих условиях травмы концентрировались в месте воздействия, в наружной компактной пластинке, и на наружном склоне прилежащего теменного бугра (во внутренней компактной пластинке), а также на дне височной ямки на стороне удара.

На нерельефных черепах сфероидной, эллипсоидной и овоидной форм, у которых радиус кривизны кости в месте контакта составлял 6,6±0,19 см, при падении и ударе теменно-височной областью о твердую поверхность объем разрушений был существенно больше. В месте соударения (теменно-височная область) всегда возникал перелом, представленный сочетанием дугообразных и радиальных трещин.

Передняя ветвь дугообразной трещины и радиальная трещина распространялись на основание черепа, соединялись в области большого крыла клиновидной кости, и далее объединенная трещина через турецкое седло переходила на другую сторону основания и разделяла его на переднюю и заднюю части.

От выступающей части дугообразной трещины на противоположную сторону свода черепа могла отходить трещина, которая распространялась через среднюю часть теменной области.

На микроуровне в области контакта было большое скопление микротрещин. По направлению к сагиттальному шву количество микротрещин уменьшалось до единичных.

Удар твердым тупым предметом в теменно-височную область нерельефного черепа (радиус кривизны в месте контакта 6,6±0,19 см) сопровождается формированием в месте соударения обширного перелома с дугообразной и радиальными трещинами. Трещины, распространяющиеся на основание черепа, останавливались в средней либо передней черепных ямках на стороне воздействия, не переходя на противоположную сторону. Изолированные трещины не формировались.

Иногда от верхней части дугообразной трещины отходила линейная трещина, которая распространялась через среднюю часть теменных костей и могла достигать средней черепной ямки противоположной стороны. Отличий в распределении микротрещин не выявлено.

Таким образом, при падении на плоскости с ударом головой о твердую поверхность и при ударе по голове твердым тупым предметом возникают разные деформационные процессы: при падении в результате инерции торможения и реакции опоры кости черепа испытывают своеобразное ударное сдавливание; при ударе твердым тупым предметом — преимущественно локальная деформация. Возникающие в том и другом случаях переломы по своему объему зависят не только от условий травмы, но и от формы, степени кривизны (рельефности) кости в месте соударения.

При падении и ударе затылочной областью о твердый тупой предмет и при ударе твердым тупым предметом в эту область на рельефных черепах формируются локально-конструкционные переломы, однако, кроме этого, в случаях падений на костях основания черепа всегда возникают изолированные (конструкционные) трещины.

На нерельефных черепах сфероидной и овоидной форм при падениях и при ударах, в месте соударения образуются радиальные или сочетание радиальных и дугообразных трещин, на основании в том и другом случае

— встречаются изолированные конструкционные трещины, за исключением передней черепной ямки. На черепах эллипсоидной формы в условиях падения формируются конструкционные трещины в передней черепной ямке.

При падении и ударе теменно-височной областью о твердую широкую поверхность, а также при ударе твердым тупым предметом в эту область, в месте соударения чаще возникают дугообразные, вертикальные, косо-вертикальные и радиальные трещины, а на основании черепа только при падении — изолированные (конструкционные) трещины. Помимо этого, в условиях падения трещины, распространяющиеся на основании черепа, могут разделять его на переднюю и заднюю половины. При ударе трещины оканчиваются в прилежащих отделах средней или передней черепных ямок, а конструкционные переломы не формируются.

Литература:

3. Бачинский В. Т. Закономерности распространения трещин на костях свода и основания черепа в зависимости от места воздействия и площади повреждающего предмета // Механизмы и давность происхождения процессов и объектов судебно-медицинской экспертизы: Респ. сб. науч. тр. — М., 1988. — С. 23-28.

4. Веремкович Н.А. Повреждения костей черепа при дозированных ударах затылочной областью головы: Дисс. канд мед наук.

— М., 1969.

5. Волох Д.Ю. Судебно-медицинская оценка повреждений затылочной области головы при действии твердых тупых предметов

— Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 1991. — 25 с.

6. Громов А.П. Биомеханика травмы. — М., 1979. — 275 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Колесников А.О. Судебно-медицинская оценка переломов костей свода черепа при ударных воздействиях в зависимости от их анатомических особенностей и характера травмирующего предмета: Дис. … канд. мед. наук. — Барнаул, 2002. — 187 с.

12. Корсаков С.А. Влияние механических и морфогеометрических свойств черепа на характер его повреждений // Тезисы докладов 2 Всесоюзной конференции по проблемам биомеханики. — Рига, 1979. — Т. 1. — С. 59-62.

13. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. — М.: Фолиум, 1995. — 232 с.

16. Остробородов В.В. Судебно-медицинская диагностика переломов мозгового черепа при самопроизвольном падении на плоскости и при ударах твердым тупым предметом с учетом его морфологических свойств: Дис. … канд. мед. наук. — Барнаул, 2005.

— 179 с.

18. Сперанский В.С., Зайченко А.И. Форма и конструкция черепа. — М.: Медицина, 1980. — 280 с.

21. Шадымов А.Б. Экспертное значение оценки строения поврежденного черепа для установления закономерностей его разрушения // Альманах судебной медицины. — Санкт-Петербург — 2001. — №2. — С 14-21.

— С. 124-127.

26. Янковский В.Э., Шадымов А.Б., Остробородов В.В. Дифференциальная диагностика переломов черепа, возникающих от воздействия в теменно-височную область при падении на плоскости и при ударах твердым тупым предметом //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Новосибирск, 2003. — Выпуск 8. — С. 212-215.

Тупые предметы широко используются в быту и на производстве. В зависимости от назначения тупого предмета различают: орудия — предметы, изготовленные для использования в трудовых процессах (молоток, лопата и т. д. ), оружие — предметы, предназначенные для нападения или защиты (кастет, дубинка) и случайные предметы (камень, палка и др. ). Тупую травму наносят также так называемые орудия естественной защиты и нападения — невооруженные руки, ноги, зубы человека или животного. Повреждения тупыми предметами возникают при действии движущихся частей транспорта, падении тела с высоты, в производственных условиях, при занятиях спортом. Различают твердые и мягкие тупые предметы (М. И. Райский, 1953), последние могут не оставлять внешних следов.

Тупые предметы имеют различные форму, массу, края, концы, различны сила, механизм и условия их действия, что приводит к большому разнообразию повреждений, причиняемых этими предметами. Это создает трудности при попытке выделить отдельные группы тупых предметов. В литературе нет их классификации. Наиболее удачной мы считаем классификацию А. И. Муханова (1969), которая основывается на особенностях тупых предметов, отражающихся в признаках повреждения. Автор выделяет следующие виды тупых предметов:

1) с плоской преобладающей поверхностью (плита, доска);

2) с плоской ограниченной поверхностью (молоток, камень); в этой группе различают плоские предметы с прямоугольной, продолговатой, треугольной, круглой и иной поверхностью и с характерным рельефом;

3) со сферической поверхностью (гантели, гиря);

4) с цилиндрической поверхностью (палка, труба);

5) с трехгранным углом;

6) с ребром или двухгранным углом, которые подразделяются на предметы с прямоугольным и дуговидным ребром и предметы с ребром иной формы.

Повреждения, нанесенные тупыми предметами, всегда занимали значительное место как в секционной, так и особенно в амбулаторной практике при проведении судебно-медицинских экспертиз. Различные авторы приводят показатели смертности при повреждениях твердыми тупыми предметами. Например, по данным Н. Г. Петросян (1954), она составила 8 0 % от общего числа смертельных исходов от механических травм. Л. С. Велишева и Р. Л. Шиманович (1968) отмечают, что тупая травма заняла первое место среди всех причин насильственной смерти и составила 40 — 45 % от их общего числа. По данным А. Н. Курышева и А. А. Серина (1973), повреждения тупыми предметами составили 7 2, 7% всех смертельных травм, из них в 8, 3 случаев смерть наступила вследствие ударов тупыми твердыми предметами. Р. Ю. Булинь (1970) указывает, что повреждения ручными тупыми предметами составили 14, 9% от всех смертельных тупых травм. По данным Л. М. Бедрина и Э. М. Эпштейна (1975), повреждения тупыми предметами (без транспортной травмы) составили 16, 9% всех случаев механических повреждений.

В амбулаторной практике при освидетельствовании живых лиц первое место среди всех повреждений занимает так называемая тупая травма, возникающая чаще всего при ударах. Несмертельные травмы, нанесенные тупыми предметами, Н. Г. Петросян (1955) отмечала в 7 1 % всех телесных повреждений. С. Б. Байковский (1959) сообщает, что повреждения тупыми предметами у живых лиц наблюдались в 87% всех травм: в 46% случаев они были нанесены орудием естественной защиты и нападения, в 41% —случайными предметами и специальным орудием. По данным Кишиневской судебно-медицинской амбулатории, повреждения, причиненные невооруженным человеком, составляли 6 4% всех механических травм. Чаще всего они локализовались на конечностях (Н. М. Волкова, И. П. Максимов, 1968). Р. Л. Шиманович (1966) отмечает, что пострадавшие от действий тупыми предметами составляли 6 0 — 6 5 % всех освидетельствованных в амбулатории Бюро судебномедицинской экспертизы Москвы. По материалам межрайонной судебно-медицинской экспертизы г. Шауляй, повреждения тупыми предметами у живых лиц составили 82, 2% бытовых травм (Л. М. Дерингас, 1968).

В зависимости от условий и обстоятельств возникновения повреждений, нанесенных тупыми предметами, различают следующие виды травматизма:

1. Производственный травматизм (промышленный и сельскохозяйственный).

2. Транспортный (автомобильный, железнодорожный, водный, воздушный).

3. Бытовой (различные повреждения, возникшие в результате злоумышленных действий или случайно в быту).

4. Уличный, или пешеходный, травматизм (повреждения, возникшие на улице).

5. Военный (боевой и небоевой).

6. Спортивный.

Повреждения от действий тупыми предметами могут возникнуть при ударе, сдавлении, имеющем продолжительный контакт предмета с телом, растяжении и скольжении при касательном воздействии предмета на кожу. В зависимости от характера воздействия повреждения подразделяются на кровоподтеки, ссадины, раны, переломы, вывихи, разрывы органов, размятие и расчленение тела. В большинстве случаев они локализуются на лице, верхних и нижних конечностях, волосистой части головы, реже на груди и спине.

Очень редко, обычно при транспортной травме, повреждения, нанесенные тупыми предметами, встречаются на пояснице и животе.

Описание повреждений должно быть объективным и полным. Для этого используется так называемый метод словесной фотографии, который предусматривает словесное изображение объекта без каких-либо выводов и обобщений. При этом необходимо отобразить следующие положения.

1. Локализация повреждения. Необходимо указывать определенно (например, недостаточно указать, что рана находится на волосистой части головы, необходимо отметить, в какой именно области головы она локализуется).

2. Характер повреждения (ссадина, кровоподтек, рана); при этом в описательной части не следует делать таких записей, как «ушибленная рана», «резаная рана» и т. д., ибо это может вытекать только из описания самой раны и должно быть затем отмечено в заключении в виде диагноза.

3. Размеры повреждения. Обычно измеряют в сантиметрах длину и ширину повреждения, а при наличии ран, если возможно, — и глубину их (в сантиметрах или с указанием поврежденных слоев). При измерении следует соблюдать осторожность и правила асептики.

5. Цвет повреждения. Пои описании цвета обычно пользуются цветами видимой части спектра и соответствующими переходными цветами (например, бледносинюшный с зеленоватым оттенком).

7. Наличие в ране перемычек, гнойного отделяемого, грануляций с описанием локализации, цвета, количества и других признаков.

8. Наличие и выраженность кровоизлияний вокруг повреждения и в подлежащих тканях.

9. Наличие каких-либо наложений, посторонних частиц, загрязнения в области повреждения.

10. Описание иных особенностей, наблюдаемых в зоне травмы.

Каждый из приведенных признаков может иметь значение при решении вопросов, поставленных судебноследственными органами:

1. Каким орудием причинено повреждение?

2. Какие признаки (форма, размеры, особенности краев, концов, рельефа и др. ) позволяют установить индивидуальные качества предмета?

3. Не подобным ли представленному на экспертизу орудием причинено повреждение?

4. Нанесено ли повреждение орудием, представленным на экспертизу?

5. Одним или несколькими предметами нанесено повреждение?

6. Возникло ли повреждение при ударе?

7. Какова последовательность нанесения удара?

8. Каково направление удара?

9. Взаиморасположение потерпевшего и нападавшего в момент нанесения удара?

10. Мог ли пострадавший нанести повреждения собственной рукой?

В каждом конкретном случае могут быть и другие вопросы, но всегда основными являются те, которые связаны с определением травмировавшего орудия и механизма его действия.

Для решения указанных вопросов необходимо выявить различные признаки повреждения. С этой целью, помимо визуального наблюдения, необходимо использовать и дополнительные методы исследования. Следует отметить, что при исследовании трупов или живых лиц повреждения, которые подвергались лечению, изменяются и установить их первоначальные признаки трудно. W. Durwald (1966) отмечает, что врачи, оказывая помощь, не выполняют элементарных требований криминалистов (не сохраняют иссеченные края раны, на которых можно выявить мельчайшие следы, важные для составления заключения). Многие авторы большое значение в таких случаях придают правильному заполнению врачами историй болезни, с подробным описанием повреждений, с тем, чтобы судебно-медицинский эксперт мог использовать его для составления заключения (Л. Н. Додина, 1968; А. Н. Самойличенко, 1969).

J. R. Waltz и F. E. Inbau (1971) считают, что, спасая раненого, врач не имеет возможности описать повреждение, однако после оказания первой помощи он обязан это сделать. Кроме того, по их мнению, врач должен составить схему зоны травмы и сфотографировать повреждение.

Успешное решение вопросов, поставленных судебноследственными органами, в значительной степени зависит от качества проводимых экспертиз. В. М. Смольянинов (1943) указывает, что источниками экспертных ошибок при исследовании механических повреждений бывают необнаруженные повреждения, суммирование нескольких повреждений в группы, неточное и неполное описание, небрежность составления документации. Автор отмечает, что при использовании микроскопического и гистологического методов исследования диагностики повреждений, причиненных тупыми предметами, как правило, нетрудна. Однако следственные органы не могут быть удовлетворены ответом о наличии и характере повреждений. Им необходимо знать, каким именно орудием причинены травмы и как оно действовало. При решении этих вопросов и возникает большинство ошибок.

Не останавливаясь подробно на всех дефектах экспертиз по поводу повреждений, наносимых тупыми предметами, отметим наиболее характерные, выявленные при анализе заключений судебно-медицинских исследований трупов, освидетельствований живых лиц, экспертиз по медицинским документам, проведенных в Читинском и Горьковском областных Бюро судебно-медицинских экспертиз. Хотя выявленные дефекты характеризуют в основном состояние экспертизы 60-х годов, тем не менее они, как показывает практика, нередки и в настоящее время. Поэтому мы считаем необходимым обратить внимание судебно-медицинских экспертов на эти недостатки как основные источники возможных ошибок.

К серьезным недостаткам судебно-медицинского исследования трупов и особенно освидетельствования живых лиц относится неполное описание повреждений. Обычно указывают лишь их локализацию, форму и размеры. Кстати, слишком часто эксперты ссылаются на неопределенную форму повреждения, не пытаясь даже установить, какой геометрической фигуре она больше всего соответствует. Нередко при описании ран ограничиваются такими их свойствами, которые хотя при некоторых условиях и встречаются при действии тупого предмета, но не характерны для него (линейная форма, ровные края, острые концы). В этих случаях для правильной диагностики важно отметить еще какие-либо детали, обнаруживаемые с помощью дополнительных методов исследования.

Неполное описание повреждений особенно характерно для заключений, составляемых в амбулатории при освидетельствовании живых лиц, при этом чем менее тяжелее повреждение, тем меньше внимания уделяется его описанию. Иногда записи бывают настолько лаконичны и неконкретны, что по ним можно судить только о наличии повреждений, решить же вопрос о травмировавшем орудии невозможно.

Следует отметить, что описание ран, подвергнутых хирургической обработке, как правило, ограничивается указанием размеров повреждения и количества наложенных швов. Часто игнорируют и то обстоятельство, что после обработки раны может сохраниться ее форма и остаться неиссеченной какая-то часть ее края. При экспертизе повреждений, нанесенных тупыми предметами, и эти скудные сведения могут иметь значение.

Неудовлетворительное исследование и неполное описание повреждений отрицательно сказывается на качестве заключений. Большинство из них содержит стандартный вывод о том, что «повреждение носит характер тупой травмы». В случаях представления на экспертизу предполагаемого орудия в заключении, как правило, указывают на возможность его использования без какого-либо объективного доказательства. Подобные выводы неконкретны и не всегда могут удовлетворять судебноследственные органы.

В тех случаях, когда в описательной части акта отсутствуют детально изложенные сведения как о повреждении, так и о предполагаемом или представленном в качестве вещественного доказательства травмировавшем орудии, эксперту почти невозможно сделать правильный вывод.

Другим дефектом анализируемых нами заключений является недостаточное использование физико-технических и лабораторных методов исследования, которые нередко называют дополнительными, несмотря на то что некоторые из них в настоящее время составляют основу исследовательской части экспертизы. К ним следует отнести фотографические, рентгенографические методы исследования и непосредственную микроскопию, которые часто применялись в практике при экспертизе повреждений острым или огнестрельным оружием, очень редко — при исследовании трупов и совсем не использовались при освидетельствовании живых лиц в случаях исследования повреждений, нанесенных тупыми предметами.

Что же касается методов исследования, которые не вошли в повседневную практику судебно-медицинской экспертизы тупой травмы или не разработаны для исследования повреждений, нанесенных тупыми предметами на кожу и одежду, то некоторые из них применялись лишь в единичных экспертизах при исследовании трупа. К ним можно отнести трасологические методы, метод цветных отпечатков, химические способы обнаружения металла, выявление наложения животных и текстильных тканей на орудиях травмы.

Следует обратить внимание на то, что, к сожалению, на практике установление орудия травмы почти всегда основывается лишь на сопоставлении формы и размеров повреждения с ударной поверхностью предполагаемого орудия. В результате увеличивается процент ошибок, так как при ударах даже одним предметом могут образоваться различные по форме и размерам повреждения. Так, в одном из наших наблюдений множество ран на голове возникло от ударов молотком с четырехугольной ударной поверхностью. Они имели линейную, дугообразную, треугольную, углообразную и неправильно округлую форму.

Тупое орудие, которым нанесена травма, очень редко представляется на экспертизу, причем иногда оно попадает сразу в физико-технический отдел. Между тем, по нашему мнению, орудие травмы прежде всего должно быть объектом исследования судебно-медицинского эксперта, производившего исследование, а затем уже эксперта физико-технического отдела. Окончательный вывод о действовавшем орудии должен делать только судебно-медицинский эксперт.

Необходимо отметить также, что повреждения одежды очень часто ускользают от внимания эксперта. Иногда при их описании отмечают лишь форму и особенности краев повреждений текстильных тканей, выявленные микроскопически, но даже и эти данные, за редким исключением, не находят отражения в заключении.

Довольно часто источником доказательств при проведении судебно-медицинской экспертизы служат истории болезни. Несмотря на то что судебно-медицинская экспертиза в последние годы нередко проводится в стационаре с освидетельствованием пострадавшего, история болезни по-прежнему является важным, а иногда и единственным источником получения медицинских сведений. Происходит это потому, что к моменту освидетельствования повреждение уже подверглось хирургической обработке или характер его изменился в результате процесса заживления. В этих случаях правильное решение вопросов, связанных с определением использованного предмета, механизма его действия и других моментов, зависит от качества заполнения истории болезни. Очень часто истории болезни имеют с экспертной точки зрения существенные недостатки, связанные в первую очередь с чрезмерно кратким описанием повреждения, что можно оправдать только крайне тяжелым состоянием больного.

Мы проследили, как решаются вопросы о действовавшем предмете в тех случаях, когда эксперт располагает краткими, неясными или неверными сведениями о повреждении. Оказалось, что более чем в 80% случаев судебно-медицинский эксперт на основании данных истории болезни не мог назвать предмет, которым было нанесено повреждение, хотя определял вид использованного орудия.

Иногда эксперт полагается на конкретные сведения, содержащиеся в истории болезни (слова больного или данные постановления о травмировавшем предмете).

Гражданин Н. поступил в хирургическое отделение городской больницы с жалобами на боли в области ран головы. Состояние удовлетворительное. Со слов пострадавшего, в день поступления сосед, находившийся в нетрезвом состоянии, ударил его по голове каким-то твердым предметом.

Объективно: в правой теменной области имеется линейная рана длиной 6 см, в левой височной области — рана длиной 4, 5 см. Края обеих ран ровные, концы острые. На основании этих данных поставлен диагноз: рубленые раны головы. В постановлении о назначении экспертизы, сопровождавшем эту историю болезни, указано, что раны гражданину Н. были нанесены совком.

По-видимому, для судебно-медицинского эксперта указание на совок как травмирующее орудие показалось более правдоподобным, чем описание ран в истории болезни, так как он сделал вывод о нанесении ран тупым предметом, например узкой частью совка. Между тем в описании ран не было приведено характерных для действия тупого предмета признаков. Напротив, данные больше свидетельствовали о действии рубящего орудия, как это и определил лечащий врач. В таких случаях эксперт должен лично исследовать раны с использованием стереомикроскопии, а при невозможности провести такое исследование — отказаться от решения вопроса о травмировавшем орудии.

Необходимо отметить, что при освидетельствовании в стационаре (как и в амбулатории) судебно-медицинский эксперт обычно не исследует одежду, на которой могут оказаться следы травматического воздействия, не использует для составления заключения данные, полученные при исследовании орудия травмы. Некоторые данные, полученные при анализе судебно-медицинской документации и историй болезни, представляют интерес для обоснования целесообразности проведенных нами исследований и выработанных рекомендаций. Выявленные упущения и небрежность заполнения документов отрицательно сказываются на составлении экспертного заключения. Одни из них могут быть результатом неопытности эксперта, другие являются типичными и часто повторяются. На них мы обращаем особое внимание.

На качество судебно-медицинской экспертизы существенное влияние оказывает и сопроводительная документация. Однако постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы обычно содержат очень краткие сведения, касающиеся обстоятельств дела. В большинстве случаев ставится вопрос о характере повреждений и травмировавшем предмете. Иногда постановление о назначении экспертизы совсем не выносится, а в документах, направляемых судебно-медицинскому эксперту, не излагаются обстоятельства дела и ставится лишь вопрос о причине смерти. Очень часто эксперту не представляют протокол осмотра места происшествия, а представители следственных органов не присутствуют при судебно-медицинском исследовании.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *