Заявление на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку заполнения формы
статистического учета N 025/у-ВМП
«Талон на оказание
высокотехнологичной
медицинской помощи»,
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения РФ
от 30 января 2015 г. N 29н

В_________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти __________________________________________________ субъекта Российской Федерации __________________________________________________ в сфере здравоохранения, медицинской организации*)

Заявление
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Я,_________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии))даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)_________________________________________________________________________(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, медицинской организации)на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.1. Дата рождения_________________________________________________________ (число, месяц, год)2. Пол___________________________________________________________________ (женский, мужской — указать нужное)3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________ (наименование, номер и серия,_________________________________________________________________________ кем и когда выдан)4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)_________________________________________________________________________ (почтовый адрес по месту жительства (пребывания))5. Адрес фактического проживания_________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания,_________________________________________________________________________ контактный телефон)6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),наименование страховой медицинской организации, осуществляющейдеятельность в сфере обязательного медицинского страховании (приналичии)_________________________________________________________________7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)_________________________________________________________________________8. Сведения о законном представителе_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)_________________________________________________________________________ (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес фактического проживания, телефон)9.

Согласие на обработку персональных данных — образец

Дата рождения законного представителя_________________________________ (число, месяц, год)10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя_________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)_________________________________________________________________________11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя___________________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание.Пункты 8-11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________зарегистрированы________________________________ (N Талона на оказание ВМП)Принял___________________________ ______________________ ______________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)—————————(линия отреза)———————————

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)________________________________________________________(N Талона на оказание ВМП)Принял___________________________ ______________________ ______________________ (Ф.И.О. специалиста) (дата приема заявления) (подпись специалиста)______________________________

* Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Заявление на отзыв персональных данных

Эта статья будет полезна в том случае, если коллекторы или сотрудники банка настойчиво звонят по телефону Вам, а также Вашим родственникам, коллегам и знакомым. Если Вы желаете пресечь это самостоятельно (без привлечения кредитного адвоката), то стоит начать с заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных. Такое заявление сразу продемонстрирует банку и коллекторам серьезность Ваших намерений и понимание Вами своих прав. Конечно, передача персональных данных коллекторам или банковским сотрудникам уже состоялась, но таким заявлением можно припугнуть вымогателей и при случае размахивать им в суде.

Заявление об отзыве персональных данных нужно направлять как на юридический адрес банка, так и на фактический адрес конкретного отделения, в котором Вы брали кредит. Если Вас беспокоят коллекторы, то еще одну копию такого же заявления нужно дополнительно направить в коллекторское агентство. На юридический адрес банка и в адрес коллекторов лучше выслать заказное письмо с описью вложений с уведомлением о вручении. Для этого придется заполнить несколько бланков, которые Вам предоставят сотрудники почты. А вот в отделение банка, где Вы брали кредит, можно прийти самостоятельно с двумя экземплярами такого заявления. Один Вы передаете сотрудникам банка, на втором просите поставить штампик с отметкой о принятии и датой, после чего сохраняете его у себя.

В качестве Вашего адреса регистрации, который указывается в заявлении, обязательно нужно указать тот адрес, который зафиксирован в кредитном договоре. Если Вы желаете получать почту на другой адрес, нужно указать его в качестве адреса для корреспонденции в заявлении, а также в качестве исходящего адреса на конвертах. Обычно другой адрес для корреспонденции указывается в случае, если Вы наняли для решения своей проблемы адвоката-антиколлектора – тогда указывается его адрес.

Не забудьте приложить к заявлению об отзыве персональных данных у банка копию Вашего кредитного договора и копию паспорта. Это поможет банку сразу найти Ваше кредитное дело и внести в него соответствующие изменения. Если у Вас на руках нет кредитного договора – не беда, прикладывайте только копию паспорта и посылайте заявление. Вы можете использовать предоставленный ниже образец заявления, только не забудьте изменить все реквизиты и персональные данные, а также обстоятельства дела, на свои собственные.

ОБРАЗЕЦ

Куда: в ООО «Хренобанк», г. Москва, ул. Пяткина, д. 1, стр. 1.

От: ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА

Адрес регистрации: г. Москва, ул. Попкина, д. 1, стр. 1, кв. 1

Корреспонденцию прошу направлять по адресу: г. Москва, ул. Писькина, д. 2, стр. 2, кв. 2.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТЗЫВЕ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ (образец)

Я, ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ, паспортные данные: № ____________, выдан _____ года ______, заключил кредитный договор № _________ от «___» ____________ 2014 года. В рамках оформления этого кредитного договора мной было подписано согласие на обработку персональных данных, что регламентируется 152-ФЗ «О персональных данных».

Данный закон призван обеспечить защиту прав и свобод гражданина при обработке его персональных данных, в том числе защиту права на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну. В связи с этим данный закон в ст. 9 закрепляет за мной возможность отозвать согласие на обработку персональных данных, что я и делаю данным заявлением.

Так, данный отзыв прав на использование и обработку персональных данных касается адреса моего места проживания и регистрации, адресов проживания моих родственников, знакомых и близких, а также бывших членов семьи, адресов моих работодателей. Также данный отзыв распространяется на мои сотовые и стационарные телефоны, а также сотовые и стационарные телефоны моих родственников и коллег.

У банка и всех аффилированных с ним учреждений всегда остается возможность оперативно связываться со мной посредством почтовой связи по адресу: г. Москва, ул.

Согласие на обработку персональных данных

Писькина, д. 2, стр. 2, кв. 2 и электронной почты по адресу: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. Таким образом, данный отзыв ни в коей мере не нарушает права и интересы банка и третьих лиц. Любые другие конфликтные ситуации банк и аффилированные с ним организации могут разрешать в суде, как то установлено законодательством Российской Федерации.

В соответствии с 152-ФЗ «О персональных данных» в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку его персональных данных оператор обязан прекратить их обработку. Также он должен обеспечить прекращение такой обработки, если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора. В случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных, оператор должен уничтожить персональные данные или обеспечить их уничтожение, если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора.

Кроме того, настоящим уведомляю, что мои родственники и коллеги, которым поступили звонки по поводу моих кредитных обязательств, не давали ни банку, ни другим связанным с ним организациям согласия на обработку и использование своих персональных данных, в связи с чем планируют обратиться в правоохранительные органы с заявлением о проведении проверки по ст. 137 УК РФ «Нарушение неприкосновенности частной жизни».

Кроме того, в случае, если после отзыва моего согласия нарушение моих прав продолжится, оставляю за собой право обратиться в правоохранительные органы с заявлением о совершении преступления, предусмотренного ст. 183 УК РФ «Незаконные получение и разглашение сведений, составляющих коммерческую, налоговую или банковскую тайну», а также в Роскомнадзор Российской Федерации.

Руководствуясь указанными выше обстоятельствами,

ПРОШУ:

1.С момента получения данного заявления в трехдневный срок прекратить обработку и передачу моих персональных данных.

2.Уведомить меня о результатах рассмотрения данного заявления письменно в установленный законом срок.

ПРИЛОЖЕНИЯ:

1.Копия кредитного договора, заключенного между банком и мной, ИВАНОВЫМ ИВАНОМ ИВАНОВИЧЕМ.

2.Копия паспорта ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА.

«____»___________________ 2014 года
ИВАНОВ И.И. /подпись/

Обратите внимание, что содержание заявления зависит от специфики конкретной ситуации. Более того, для эффективной защиты ваших интересов нужно принимать комплексные меры, грамотно взаимодействовать со всеми инстанциями – вплоть до полиции и судебных приставов. Перед отправкой любых документов мы настоятельно рекомендуем Вам проконсультироваться со специалистом, тем более что телефонная консультация в нашей компании предоставляется бесплатно.

Полезная информация

Заявление о согласии на обработку персональных данных в 2018 году

Руководителю ————————————- (наименование должности руководителя) Южного управления Министерства образования и науки Самарской области ————————————- (наименование организации) С.В. Светкину ————————————- (И.О. Фамилия руководителя) директора МОУ Августовская СОШ «ОЦ» ————————————- (должность работника) А.Н. Ивановой ————————————- (И.О. Фамилия работника) Заявление на обработку персональных данных Иванова Анна Николаевна, Я, ——————————————————- даю согласие (фамилия, имя, отчество) Южному управлению Министерства образования и науки Самарской области ————————————————————————— (наименование организации) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, в целях обеспечения соблюдения трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содействия в трудоустройстве, обучении и продвижения по службе, обеспечения личной безопасности работников, контроля количества и качества выполняемой работы и обеспечения сохранности имущества, а именно: использовать все нижеперечисленные данные для формирования кадровых ————————————————————————— документов и для выполнения Южным управлением Министерства образования и ————————————————————————— науки Самарской области всех требований трудового законодательства; ————————————————————————— использовать мои персональные данные в информационной системе для ————————————————————————— осуществления расчетов работодателя со мной как работником; ————————————————————————— размещать мою фотографию, фамилию, имя и отчество на доске почета, на ————————————————————————— стендах в помещении Управления, на сайте Южного управления; ————————————————————————— создавать и размножать визитные карточки с моей фамилией, именем, ————————————————————————— отчеством, рабочим телефоном для осуществления мной трудовой функции; ————————————————————————— использовать мои персональные данные при подготовке и проведении единого ————————————————————————— государственного экзамена, при формировании региональной базы данных. ————————————————————————— Иванова Анна Николаевна 1. Ф.И.О. —————————————————————— 15.07.1964 2. Дата рождения ———————————————————- (число, месяц, год) Паспорт, 08 11 N 365897, выданный 3. Документ, удостоверяющий личность ————————————— (наименование, номер и серия территориальным пунктом УФМС России по Самарской области в Большечерниговском районе, 13.08.2009 ————————————————————————— документа, кем и когда выдан) Самарская область, 4. Адрес регистрации по месту жительства ———————————- Большеглушицкий район, с. Большая Глушица, ул. Советская, д. 17, кв. 35. ————————————————————————— (почтовый адрес) Самарская область, Большеглушицкий 5. Адрес фактического проживания —————————————— (почтовый адрес фактического район, с. Большая Глушица, ул. Советская, д. 17, кв. 35. Дом.: 56-34-12, моб.: 8-927-875-33-12. ————————————————————————— проживания, контактный телефон) 181 900 201 167 854 6. ИНН ——————————————————————— 301-127-454 7.

Заявление о согласии работника на обработку его персональных данных

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования —————— Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а). А.Н. Иванова ———————— _______________ «__» ________ 20__ г. (И.О. Фамилия работника) (подпись) (дата)

Источник — «Делопроизводство», 2010, № 3

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *