Заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом

Отказ от туберкулинодиагностики (пробы Манту или диаскин-теста) не ограничивает права ребенка на посещение школы и садика, если у ребенка нет контакта с туберкулезным больным, и есть заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом (письмо Минздрава России от 8 апреля 2019 г. № 15-2/927-07). Тактику обследования фтизиатр определяет индивидуально в каждом конкретном случае, в том числе – с учетом клинических рекомендаций – применяет тест T-SPOT.TB.

С этой позицией выступил Минздрав России. Ведомство отметило, что Порядок проведения профмедосмотров «на туберкулез» предлагает (для массового обследования детского населения на туберкулезную инфекцию) использовать кожные пробы с аллергенами туберкулезными: аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении – детям до 7 лет (включительно), аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении – детям до 14 лет (включительно), а детям в возрасте 15-17 лет (включительно) аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении) или рентгенологическое флюорографическое исследование органов грудной клетки (легких).

При этом с учетом принципа добровольности получения противотуберкулезной помощи, при отсутствии контакта с туберкулезным больным родители вправе отказаться от туберкулинодиагностики, что в соответствии с действующим законодательством не ограничивает права ребенка на посещение образовательного учреждения, при условии представления на таких детей заключения врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом (пункт 5.7 санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»). Тактика обследования определяется врачом-фтизиатром индивидуально в каждом конкретном случае, в том числе на основе соответствующих федеральных клинических рекомендаций, содержащих рекомендации по применению альтернативного теста для выявления туберкулеза –диагностического теста T-SPOT.TB, который может быть проведен в случае отказа родителей от туберкулинодиагностики.

— 1996. — Vol. 22, № 6. — P.275-281.

— 1996. — Vol. 28, №> 12. — P.477-481.

44. Obst B., Wagner S., Sewing K.F., Beil W. Helicobacter pylori

causes DNA damage in gastric epithelial cells. // Carcinogenesis. — 2000. — Vol. 21, №> 6. — P.1111-5.

© МАСЛАУСКЕНЕ Т.П., НИКОЛАЕВА C.B. —

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Резюме. В статье представлен обзор литературы по побочному действию противотуберкулезных препаратов (ПТП). Частота побочного действия препаратов свидетельствует о тенденции к росту лекарственной аллергии у больных туберкулезом и зависит от реактивности организма, пола, возраста больного, перенесенных заболеваний, тяжести основной и сопутствующей патологии, дозы, длительности применения и путей введения препарата. Аллергические реакции составляют 6-10% всех наблюдаемых побочных реакций. Приводится анализ патогенеза побочного действия отдельных ПТП.

Ключевые слова. Побочное действие лекарственных веществ, противотуберкулезные препараты, научный обзор.

Современная эпидемиологическая ситуация характеризуется обратным патоморфозом туберкулеза, которому свойственно уменьшение числа малых форм, увеличение случаев казеозных пневмоний, милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита, запущенных форм с деструкцией и бацилловыделением. Эффективность лечения больных туберкулезом зависит от реактивности организма и распространенности специфического процесса, наличия резистентности микобакте-рий туберкулеза (МВТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) и их переносимости.

С 1961 по 1981 гг. частота лекарственных реакций возросла с 35,4 до 55,1%, из них аллергических — с 6,5 до 17,5%, токсико-аллергических — с 3,5 до 12,9%. В целом, проявления лекарственной аллергии в 1961 году отмечались в 10% случаев у больных туберкулезом легких, в 1975-1977 гг.- в 30,4% . В.М.Пухлик (1992) свидетельствует о тенденции к росту лекарственной аллергии у больных туберкулезом (с 1977 по 1985 гг. возросла на 3,9% и составила 13,43%). Длительные и частые перерывы в лечении, связанные с непереносимостью ПТП, увеличивают сроки лечения и у трети больных вызывают обострение туберкулеза, при этом эффективность лечения снижается в 2,5-4,2 раза, а ча-

стота рецидивов возрастает в 2,7-5,8 раза в сравнении с больными, хорошо переносившими ПТП.

Не представляется возможным обобщить истинную частоту побочных реакций на ПТП, сообщаемых исследователями, так как данные касаются различных территорий, возрастных групп больных, сочетаний препаратов. В таблицах 1 и 2 отражена частота побочного действия ПТП при лечении туберкулеза легких в разные периоды времени.

Развитие побочных реакций зависит от состояния реактивности организма, пола, возраста больного, перенесенных заболеваний, тяжести основной и сопутствующей патологии, фармакодинамики и фармакоки-нетики лекарственного средства, дозы, длительности применения и путей введения препарата . Воль-шинство побочных реакций на лекарственные средства имеет неаллергическую природу. Аллергические реакции составляют около 6-10% из всех наблюдаемых побочных реакций . Риск развития лекарственной аллергии в настоящее время связывают с генетическим фактором, основой которого является система специфических генов НLA . Выраженность аллергических реакций определяют свойства лекарственного средства, пути введения, индивидуальная реактивность

больного, специфическая чувствительность к лекарственному средству . Удельный вес псевдоаллергических реакций составляет в структуре лекарственной непереносимости 50-84% . В клинике токсико-аллергических реакций преобладают симптомы аллер-

гии или токсических реакций и не всегда возможно отграничить симптомы повышенной чувствительности организма к лекарствам от токсического действия препаратов .

Таблица 1

Побочные реакции на противотуберкулезные препараты по данным отечественной литературы

Автор и год публикации Тип побочных реакций ПТП Частота ( % )

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

АЕ.Рабухин, Москва, 1970 Аллергические — «—» — токсические — «—» — — «—» — ПАСК Н S Е S 8,9 19,9 15,2 11,0 30,0-40,0

Э.С.Степанян, Москва, 1970 Токсические — «—» — — «—» — — «—» — токсические и аллергические ГИНК, S ПАСК Е S Ъ 17.5 25,2 10.6 63,1 23,5

Л.П.Фирсова, Минск, 1970 токсические и аллергические S, Н, R, Ъ, Е 41,4

АС.Мамолат, Киев, 1975 у впервые выявленных у ранее леченных S, H, R, Ъ, Е 62,2 42,1

Ф.В.Шебанов, Москва, 1976 у впервые выявленных с хроническими формами НА К, Ъ ПАСК, Е 23,0 41,0

МАВильдерман, Е.ВЖекю, Кишинев, 1981 всего реакций из них: аллергических токсико-аллергических S, Н, И, Ъ, Е 35,4-55,1 6,5-17,5 3,5-12,9

АИ.Ковязина, ЕД.Тимашева, Москва, 1981 гематологические S Н Е 19,6 1,93 2,52

Л.Р.Зелигер, Москва, 1983 нейротоксические: одновр. введение с интервалом 6 часов Н, S 19,6 3,8

Г.Б.Соколова, Москва, 1983 гепатотоксические: медленные ацетиляторы быстрые ацетиляторы Н 2,1 7,6

Н.Д. Медуницына, Л.С.Музарева, Москва, 1983 аллергические токсические токсико-аллергические S, Н, И, Ъ, Е 48,3 29,6 22,0

Э.С.Шмелев, Волгоград, 1983 токсическое поражение ССС S, Н 7,8

АХАленова, Алма-Ата, 1983 доминируют токсические S, Н, И, Ъ, Е 32,0

О.Г.Спесивцев, Л.Д.Гальчанская, Запорожье, 1986 аллергические, токсические и токсико-аллергические S Н Е И 39,3 31,8 27,1 12,1

Э.С.Саатсазова, Москва, 1987 аллергические токсические токсико-аллергические S, Н, И, Ъ, Е 13,4 48,3 38,3

М.М.Савула, М.Д.Романюк, Тернополь, 1989 с клинич. проявлениями повыш.билируб. до 40,9 ммоль/л только эозинофилия Ъ 7,6 8,6 21,7

БАБерезовский, Винница, 1990 аллергические токсические 3-4 ПТП 3-4 ПТП 9,5 — 13,1 10,7 -18,1

1 2 3 4

В.А.Поташова, при патологии ЖКТ и печени 22,9+6,1

Е.М.Жукова, S, H, R, Z, E 31,9+6,8

Новосибирск, 1990 57,4+7,2

Е.С.Хаютина, токсические 37,0

Ярославль, 1990 аллергические S, H, R, Z, E 10,0

Н.Е.Аникина, Москва, 1991 токсические и аллергические S, H, R, Z, E 44,2

Е.И.Щуцкая, поражение почек: аллергическое 68,3

Новосибирск, 1991 токсико-аллергическое S, H, R, Z, E 31,7

И.Г.Ильницкий, Львов, 1992 токсические: в/в и per os R 33,9 и 51,1

А.А.Каланходжаев, Per os 34,6

Д.З.Мухтаров, в/в Н 18,7

Ташкент, 1992 в/м 11,4

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Л.Б.Бальцева, Киев, 1992 нейротоксические Н 14,9

В.Ю.Мишин, В.Я.Гергерт, токсические 59,7

Москва, 1998 аллергические S, H, R, Z, E 25,0

токсико-аллергические 15,3

А.А.Визель, Москва, 1999 аллергические, токсические и ЭВВ-29

токсико-аллергические Н ВВК- 5

В.И.Чуканов, В.Ю.Мишин, аллергические, токсические и 3 ПТП 17,5

Москва, 1999 токсико-аллергические 4 ПТП 18,2

5 ПТП 22,7

Т.И.Новикова, сердечно-сосудистые S 39,4

А.А.Возненко, со стороны ЖКТ R, Z 34,9

Ставрополь, 2001 аллергические S, Z 22,5

Примечание: ПТП — противотуберкулезные препараты, Е — этамбутал, Н — изониазид, S — стрептомицин, Z — пиразинамид, R — рифампицин.

Существенное значение в предрасположении к возникновению побочных реакций имеют форма туберкулеза и длительность заболевания, генетические и профессиональные факторы . Распространенный деструктивный туберкулез с экссудативным компонентом нередко становится причиной плохой пере-

носимости ПТП, так как ведет к нарушению функции органов и систем, обменных процессов, и создает благоприятные условия для развития побочных реакций. Ф.В.Шебанов еще в 1976 году отмечал частоту побочных реакций на ПТП в 23% случаев у впервые выявленных больных и в 41% — с хроническими формами

Таблица 2

Побочные реакции на ПТП по данным иностранной литературы

Abtop Тип побочной реакции ПТП Частота ( % )

Roussel G., Sainte-Laudy J., 1982 Отек Квинке R, E Больная 36 лет

Dutt A .K., Moers D., 1982 аллергические, токсические H, R 10,3

Podemski R., Brzecka A., 1983 токсич. реакция зрител. нерв E 76,2

Narang R.K., Agarwal M.C., 1983 гиперурикемия E 57,7

Jon N., Tudorache V., 1988 острая почечная недостаточность R в 10% летал. исход

Moschini M.T., Giorgis G .E., 1986 гиперурикемия E 40,8

Layer P., Engelhard M., 1986 системная красная волчанка H, R, Z, S Больная 46 лет

Furet J., Metman E. H., 1986 гепатит и гиперэозинофилия R Больная 63 лет

Matejnj B., Funk M., 1986 гепатотоксические реакции H, R 11,0

Hagiwara T., Morita Y., 1988 повыш. уровня трансаминаз гиперэозинофилия гиперурикемия H, R, Z, S 22,4 16,3 4,5

Jain V.K., Vardhan H., 1988 токсическая тромбоцитопения Z Больной 27 лет

Chatterjee V.K.,Buchanan D.R., 1986 Слепота Е Больной 26 лет

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Motion S., Humphries M.J., 1989 Аи-симптом H 3 случая

Madan A., Jain N.K., 1989 депрессия (попытка суицида) H Больной 20 лет

Aguilar X., Ruiz J., 1996 Токсические, аллергические H, R, Z, S 33,0

Kewley C., 1999 аллергические H, R, Z, S 10,0

Наблюдения свидетельствуют о влиянии сопутствующих заболеваний на частоту и характер побочных реакций на ПТП . Нарушение функции печени вследствие ранее перенесенного гепатита ведет к плохой переносимости изониазида и рифампицина . Сами препараты обладают высокой гепатотоксичнос-тью. При их сочетанном назначении токсический эффект на печень еще более усиливается . В.В.Ерохин (1991), Н.В.Адамович (1992) установили, что среди больных туберкулезом легких в 16,3% случаев развивается токсический гепатит лекарственной этиологии, из них острый лекарственный гепатит — в 29,7%, хронический персистирующий гепатит — 42,7%, хронический активный гепатит — 27,6%. Наиболее характерными морфологическими признаками лекарственного гепатита были эозинофильные лейкоциты в лимфомак-рофагальных воспалительных инфильтратах, гиперплазия гладкой цитоплазматической сети, гигантские митохондрии с паракристаллическими структурами и жировая дистрофия гепатоцитов . Т.А.Колпакова, В.Н.Пряхина (1999) описывают лекарственный гепатит, проявляющийся в виде желтушных и безжелтушных форм с повышением трансаминаз.

Существенной предпосылкой для развития медикаментозного гепатита является хронический алкоголизм с поражением печени, усиливающий побочные действия лекарственных препаратов .

Т.А.Колпакова, В.Н.Пряхина, Е.И.Щуцкая (1992) наблюдали разную степень выраженности лекарственных нефропатий (68,3%) и внепочечных (31,7%) реакций. По степени выраженности лекарственной нефро-патии выделено 2 группы больных. В 1 группе на фоне малой эозинофилии и нерезко выраженного кожно-аллергического синдрома наблюдалась микрогематурия, следовая протеинурия, гипостенурия. Во 2 группе наряду с яркими внепочечными токсико-аллергически-ми проявлениями отмечалось нарушение азотовыдели-тельной, фильтрационной, реарбсорбционной функции почек. Нормализация функции почек происходит позднее ликвидации внепочечных лекарственных осложнений.

Вольные, страдающие патологией желудочно-кишечного тракта, являются группой риска возникновения побочных реакций на ПТП. Побочные реакции развиваются в 36% случаев у больных туберкулезом легких и язвенной болезнью. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка показало, что туберкулезная интоксикация нарушает секрецию соляной кислоты . Изучение взаимосвязи биохимических параметров функционального состояния желудка и побочных реакций показало, что печеночный синдром развивается чаще при снижении кислотообразующей функции желудка и повышении концентрации калия (> 25 ммоль/л), кожно-аллергический синдром — при содержании калия > 25 ммоль/л, натрия > 80 ммоль/л и при снижении концентрации кальция в же-луцочном соке. У больных с атрофическим гастритом в процессе лечения чаще возникали побочные реакции со стороны печени и кожно-аллергический синдром, у больных с поверхностным гастритом этого не отмече-

но . При нарушении всасывательной функции тонкой кишки возникает вероятность возникновения токсических побочных реакций, которая увеличивается при нарастании степени нарушений абсорбции. В период проявления побочного действия нарушения всасывательной функции усугубляются .

Побочные реакции наблюдаются втрое чаще на стрептомицин и изониазид у больных туберкулезом и сахарным диабетом, осложненным ангиопатиями. При системных диабетических микроангиопатиях больше всего страдает орган зрения (ретинопатия с возможным кровоизлиянием в сетчатку), почки (нефропатия со снижением клубочковой фильтрации и реабсорбции), нервная система (энцефалопатия, полиневриты). Их частота и выраженность возрастают с увеличением длительности страдания диабетом .

Побочные явления в легких изучены мало, тем не менее, имеются данные о влиянии ПТП на органы дыхания . Это эозинофильные пневмонии, бронхиальная астма, бронхиты, плевриты.

Побочные действия ПТП на сердечно-сосудистую систему, чаще обусловлены приемом изониазида и стрептомицина . Они носили временный характер и проявлялись в виде кардиалгических и сосудистых реакций (коронароспазм, повышение артериального давления, спазм сосудов головного мозга), нарушения сердечного ритма, лекарственного миокардита .

И.В.Челнокова, Е.В.Старостенко (1992) установили, что в патогенезе побочных нейротоксических реакций принимает активное участие серотонинергическая система и антиоксидант/перекисное окисление липидов. Уровень эндогенного а-токоферола повышается в случаях нормализации функции центральной нервной системы при стабильно высоком уровне малонового ди-альдегида и отмечается параллелизм уровня серотони-на с показателями ЭЭГ и клиническими симптомами невротического круга. Побочное действие ПТП сопровождается повышением уровня прер-липопротеидов сыворотки крови и содержания ДНК в эритроцитах при инфильтративном, диссеминированном и фиброзно-кавернозном туберкулезе. Прямая корреляция между содержанием ДНК в эритроцитах и уровнем прер-ли-попротеидов при побочном действии ПТП подтверждает иммунологический характер нарушений .

Побочное действие ПТП зависит от химической структуры применяемого препарата.

Побочные эффекты изониазида: токсическое поражение центральной и периферической нервной системы (полинейропатия, энцефалопатия, психоз, неврит или атрофия зрительного нерва, мышечные подергивания и генерализованные судороги, нарушения чувствительности); нейротоксичность (головные боли, головокружение, нарушение сна, раздражительность, астенический и депрессивный синдром); гепатотоксич-ность вплоть до изониазид-ассоциированного гепатита, чаще у лиц с быстрым типом ацетилирования ГИНК; раздражение желудочно-кишечного тракта; стимуляция коры надпочечников, приводящая к гинекомастии, дисменорее, гипергликемии, гипертензии, усилению ишемии миокарда у лиц пожилого возраста; аллергические реакции: сыпь, лихорадка .

Виотрансформация изониазида проходит ряд стадий: ацетилирование молекулы изониазида под дей-

ствием ^ацетилтрансферазы, гидролиз продукта мо-ноацетилизониазида в изоникотиновую кислоту, которая выводится почками, и моноацетилгидразин. При достаточном количестве N-ацетилтрансферазы происходит ацетилирование моноацетилгидразина с образованием диацетилгидразина, выводящегося почками. При дефиците ^ацетилтрансферазы избыток моно-ацетилгидразина распределяется с кровью по организму, включая печень. В деталях этот путь метаболизма не расшифрован. Известно, что на его пути образуются токсичные продукты, вызывающие некроз гепатоцитов, клинически проявляющегося развитием тяжелого лекарственного гепатита. Моноацетилгидразин может спровоцировать периферические невропатии, судорожные реакции, гипертонические кризы, стрессовые реакции, нарушения зрения . Поражение печени достигает максимальной степени при использовании одновременно 3 препаратов: изониазида, рифампици-на и этамбутола; изониазида, рифампицина и пирази-намида .

Одной из причин возникновения нейротоксических реакций на изониазид и стрептомицин при их одновременном введении является их взаимодействие на этапе экскреции. Введение стрептомицина с интервалом через 6 часов после изониазида уменьшает частоту побочных реакций в 5 раз . Прогностически неблагоприятным является возникновение в процессе лечения изменений мозговых биопотенциалов, что выражается в регистрации на ЭЭГ патологических форм активности. В 20-25% изменения на ЭЭГ носят эпилептоидный характер, что свидетельствует о снижении порога судорожной готовности, вызываемой изониазидом. Одним из механизмов гидразиновой интоксикации является ускорение процессов перекисного окисления липидов, сопровождающееся накоплением гидроперекисей ли-пидов и малонового диальдегида.

Побочные эффекты рифампицина: гепатотоксич-ность, вплоть до развития лекарственного гепатита, повышение активности трансаминаз и уровня билирубина; нарушение функции желудочно-кишечного тракта (понижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боли в животе); нефротоксичность (почечная недостаточность, интерстициальный нефрит); тромбоцитопени-ческая пурпура, нейтропения; аллергические реакции: эозинофилия, отек Квинке, кожный синдром (покраснение, зуд кожи лица и головы, слезотечение), головная боль, лихорадка, боль в костях; анафилактоидные реакции, тромбоз глубоких вен, нарушения менструального цикла, нарушения зрения, герпетоидные реакции; индуцирование ферментативной активности печени, в результате ослабление действия глюкокортикоидных гормонов .

Фильтрация рифампицина через печень и концентрация в желчи создают предпосылки для развития токсических гепатитов. Рифампицин нарушает захват печенью и экскрецию билирубина, поэтому в первые 2-3 недели его применения концентрация билирубина в плазме повышается. Сигнал к прекращению лечения рифампицином — тромбоцитопения, тесно связанная с циркулирующими антителами-иммуноглобулинами, фиксирующими комплемент на тромбоцитах в присутствии рифампицина . Рифампицин относят к нефро-токсичным антибиотикам. Токсичность рифампицина зависит от метода его введения: при внутривенном вве-

дении побочные реакции отмечались в 33,9% случаев, при применении per os — в 51,1%. При сопоставлении критериев эффективности отмечено, что внутривенное введение рифампицина способствовало прекращению бакгериовыделения в 100% и per os — 89,8% соответственно, заживлению полостей распада — в 79,2% и 61,2% случаев соответственно. Следовательно, внутривенное введение рифампицина позволяет улучшить переносимость препарата и повысить эффективность лечения. Рифампицин активно действует на гормоно-образующую функцию желудка, повышая концентрацию гастрина .

Побочные эффекты стрептомицина: ототоксич-ность (поражение VIII пары черепно-мозговых нервов); аллергические реакции (лихорадка, анафилактический шок, крапивница, дерматит, эозинофилия); нефроток-сичность; токсическое влияние на сердечно-сосудистую систему (боли в сердце, тахикардия, гипертензия); угнетение иммунитета при длительном приеме .

Стрептомицина сульфат содержит метабисульфит натрия, способный вызывать анафилаксию и астмопо-добные состояния. При длительном его применении в организме снижается содержание витаминов, особенно рибофлавина и никотиновой кислоты .

Побочные эффекты этамбутола: токсическое влияние на орган зрения; нейротоксичность (головные боли, головокружение, парестезии, учащение эпилептических припадков, депрессия); ретробульбарный неврит, периферические полинейропатии; гиперурикемия; диспепсия; аллергические: сыпь, бронхоспастические реакции . Этамбутол уменьшает почечный клиренс уратов, вследствие этого возможно обострение подагры .

Побочные эффекты пиразинамида: гиперурикемия, сопровождающаяся артралгией и миалгией; раздражение желудочно-кишечного тракта; повышение активности трансаминаз, дозозависимая гепатотоксичность; нейротоксичность; лекарственная лихорадка, дизурия, гипергликемия, редко тромбоцитопения и сидеробла-стическая анемия .

Гиперурикемия обусловлена действием основного метаболита пиразинамида— пиразинкарбоновой кислоты, подавляющую канальцевую секрецию мочевой кислоты. Чаще суставной синдром возникает при ежедневном приеме, реже при перемежающемся режиме лечения. В отличие от подагры при этом происходит поражение как мелких, так и крупных суставов .

В эксперименте выявлено гепатотоксическое влияние пиразинамида на печень: полнокровие органа, дис-комплектация печеночных балок, наличие зернистой и жировой дистрофии, многоядерных, интенсивно окрашенных клеток. Наибольшие изменения получены в группах, получавших максимальную дозу однократно и дробно . Гепатотоксичность зависит от дозы препарата. Ранее при применении пиразинамида поражение печени наблюдалось чаще, так как использовали высокие дозы 40—50 мг/кг. При лечении препаратом в дозе 20-30 мг/кг токсическое поражение печени происходит реже. Возникновению лекарственных токсических осложнений способствуют хронические заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, амилоидоз внутренних органов.

Ухудшение экологии, аллергизация населения, рост числа сопутствующих заболеваний способствуют уве-

личению частоты побочных реакций при лечении туберкулеза. Несмотря на большое количество информационного материала по диагностике лекарственной ал-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

лергии, нет ни одного метода, который позволил бы достаточно достоверно определять характер лекарственной непереносимости.

SIDE EFFECT OF THE ACTION OF TUBERCULOUS PREPARATIONS

T.P. Maslauskene, S.V. Nicolaeva (Irkutsk State Postgraduate Medical Training Institute)

ЛИТЕРАТУРА

2. Алимов Ш.А. и др. Причины возникновения побочных явлений при химиотерапии больных туберкулезом легких. / Побочные реакции от антибактериальных препаратов в клинике легочного туберкулеза. — М., 1970.

— С.23-27.

3. Балъцева Л.Б. Частота нейротоксических реакций при комплексной химиотерапии больных туберкулезом легких и способ их устранения. / XI съезд врачей фтизиатров. — Спб, 1992. — С.26.

4. Басов П.В. Влияние рифампицина на метаболизм глю-кокортикоидных гормонов. / Пробл. туберкулеза. — 1994. — № 1. — С.21-23.

5. Визелъ A.A., Гурълева М.Э. Туберкулез. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 208 с.

6. Вилъдерман A.M., Жекю Е.В., Рывняк Л.П. Материалы по характеристике лекарственных реакций при современной химиотерапии туберкулеза легких. / Диспансеризация больных туберкулезом и ХНЗЛ. — Кишинев, 1981. — С.182-189.

9. Дадамухамедов A.A. Влияние всасывательной функции тонкой кишки на развитие побочных реакций от ПТП. / Современные вопросы выявления, диагностики и лечения туберкулеза и ХНЗЛ. — Ташкент, 1987.— С.59-62.

— 1991. — №№ 1. — С.35-39.

11. Зелигер Л.Р. К вопросу о механизме побочного действия изониазида и стрептомицина при их одновременном введении. / Побочное действие туберкулостатических препаратов. — М., 1983. — С. 104-107.

12. Казаков К. С., Козарез МП. Взаимосвязь биохимических и морфологических нарушений функционального состояния желудка с развитием побочного действия лекарств при лечении ПТП. / Эпидемиология, особенности клиники и диагностики туберкулеза и ХНЗЛ в Узбекистане. — Ташкент, 1990. — С.93-98.

13. Карачунский М.А., Каминская Г. О., Коссий Ю.Е. Функция печени на этапе интенсивной терапии туберкулеза

у больных сахарным диабетом. // Пробл. туберкулеза.

— 2000. — № 6. — С.39-41.

— J№ 6. — С.46-47.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

22. Сергеев И. С., Игнатова А.В. Клиника, диагностика и классификация побочных явлений при антибактериальной терапии у больных туберкулезом легки. / Побочные реакции от антибактериальных препаратов в клинике легочного туберкулеза. — М., 1970. — С.61-70.

26. Хаютина Е. С., Савватеева Л.А. Побочное действие антибактериальных препаратов у больных туберкулезом легких в зависимости от характера нарушений обмен-

ных процессов. / Современные аспекты этиопатогене-тической терапии туберкулеза. — М., 1990. — С.58-62.

28. Шмелев Н.А., Степанян Э. С. Побочное действие ПТП.

— М., 1977. — 280 с.

31. Agular X. et al. Efficacy and tolerance in the treatment of tuberculosis in the elderly. // Archivos de Bronconeumologia.

— 1996. — Vol. 32, №№ 3. — Р.122-137.

32. Alao Adecola O., Yolles J. С. Isoniazid — induced phyhosis. / / Ann. Phasmacother. — 1998. — Vol. 32, №№ 9. — Р.889-891.

34. Berring S.E., Iseman M.D. Rifamycin-induced lupus syndrome. // Lancet. — 1997. — Vol. 349, №№ 9064. — Р.1521-1522.

36. Brande P. Aging and hepatotoxicity of isoniazid and rirampin in pulmonary tuberculosis. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.

— 1995. — 11. — Vol. 152, №№ 5. — P.1705-1708.

37. Camus Ph., Jeannin L. The lung and drugs: Mutual influen-ses. // Europ. Resp. J. — 1988. — Vol. 1, №№ 1. — Р.85-92.

40. CitronK.M., Thomas G.O. Ocular toxicity from ethambutol. // Thorax. — 1986. — Vol.41, №№10. — Р.737-739.

41. Demoly P. Global burgen of drug allergy. // Allergy and Clin. Jmmunol. Jnt. — 1999. — Vol. 11, №№ 6. — P.201-206.

43. Furet J. Hepatite mixte a la rifamycine SV. A propos d’un CAS. // Therapie. — 1986. — Vol. 41, №№ 5. — Р.405-406.

44. Gottieb J.E. Perspective: preventive isoniazid therapy and the liver. // Chest. — 1992. — Vol. 101, № 3. — P.1298-1301.

46. Jain V.K., Vardhan H. Pyrazinamide induced thrombocytopenia. // Tubercle. — 1988. — Vol. 69, №№ 3. — P.217-218.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

47. Jochi, V.R., Sainani G.S. Rifampicin and drug interactions. // J. Ass. Phys. Ind. — 1988. — Vol. 36, №№ 6. — P.361.

48. Jon N. Insuficienta renala acuta postrifampicina. // Pneu-moftiziologia. — 1988. — Vol. 37, №№ 2. — P. 153-160.

50. Madan A. Attemted suicide following treatment with isoniazid. // Tubercle. — 1989. — Vol. 70, №№ 2. — P. 147-149.

— 123. — P. 102-106.

55. Narang R.K. et al. Hyperuricaemia induced by ethambubol. // Btit. J. Dis. Chest. — 1983. — Vol. 77, №№ 4. — P.403-406.

56. Ohrui T. et al. Pulmonary tuberculosis serum Jg E. // Clin. and Exp. Jmmunol. — 2000. — Vol. 122, №№ 1. — P.13-15.

I. При устройстве граждан на работу, не относящуюся к декретированным профессиям, указанным в Приказе Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 13.12.2019) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», необходимо проведение следующих обследований:

1. Флюорография или рентгенография органов грудной клетки (наличие снимков или дисков обязательно) – срок годности 1 год.

2. Прием фтизиатра: опрос по выявлению признаков туберкулеза или контакта с ним. При наличии данных проводится углубленное обследование.

3. Выдача справки об отсутствии признаков туберкулеза и пребывании на учете в противотуберкулезном диспансере.

В справке указывается, что гражданин, прошел (в случае прохождения) обследование для устройства на работу, не относящуюся к декретированным профессиям.

Гражданам, проживающим в других районах города может быть выдана справка с формулировкой «В Калининском и Красногвардейской районах Санкт-Петербурга не проживает, на учете в СПб ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер № 5” не состоит”.

Для получения справки предварительная запись в Противотуберкулезный диспансер № 5 не нужна.

Стоимость справки 370 рублей. Флюорографическое обследование, выполняемое в противотуберкулезном диспансере оплачивается отдельно.

II. При устройстве граждан на работу, относящуюся к декретированным профессиям, указанным в Приказе Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 13.12.2019) (см. список профессий ниже), справка об отсутствии признаков туберкулеза и пребывании на учете в противотуберкулезном диспансере выдаётся по результатам комплексного обследования в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. N 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза».

Для выдачи справки необходимо иметь:

1. Флюорография или рентгенография органов грудной клетки (наличие снимков или дисков обязательно) – срок годности 1 год.

2. Клинический анализ крови – срок годности 1 месяц.

3. Диаскинтест или проба Манту – срок годности 1 год (при наличии требования работодателя с письменным указанием в направлении от отдела кадров).

4. Указание профессии, по которой происходит устройство на работу (устно или направление из отдела кадров).

Прием фтизиатра: опрос по выявлению признаков туберкулеза или контакта с ним. При наличии данных проводится углубленное обследование.

Справка выдается лицам, проживающим в Калининском или Красногвардейском районах Санкт-Петербурга.

Стоимость справки 370 рублей.

При отсутствии перечисленных обследований, их выполнение оплачивается дополнительно.

Можно пройти комплексное обследования в противотуберкулезном диспансере по указанным требованиям.

Стоимость обследования 990 рублей. Диаскинтест или проба Манту оплачивается отдельно.

Гражданам, проживающим в других районах города может быть выдана справка с указанием, что в Калининском и Красногвардейской районах Санкт-Петербурга не проживает.

В справке указывается профессия, в связи которой гражданин проходит обследование для устройства на работу.

Иногородним гражданам выдается справка только после комплексного обследования в противотуберкулезном диспансере.

Стоимость справки и комплекса обследований – 990 рублей (диаскинтест или проба Манту оплачиваются отдельно).

К работникам декретированных профессий, указанных в в Приказе Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 13.12.2019) относятся следующие категории граждан:

1) работники детских садов, школ-интернатов, детских санаториев, детских домов, лесных школ;

2) работники ЛПУ, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов инвалидов, соцзащиты;

3) работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии, новорожденных, недоношенных;

4) работники предприятий пищевой промышленности;

5) работники общественного питания, торговли;

6) работники бань, саун, парикмахерских, прачечных, косметических кабинетов, химчисток, гостиниц, проводники;

7) тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов, лечебных ванн, водители автотранспорта;

8) учителя;

9) аптечные работники;

10) работники водопроводных сооружений, свинокомплексов, ферм, комплексов по производству молока;

11) учащиеся профессиональных училищ, колледжей, студенты вузов, торговых училищ;

12) кондитеры;

13) стоматологи, хирурги, процедурные медицинские сестры, работники «скорой помощи».

ОБЪЯВЛЕНИЕ

Уважаемые пациенты и посетители сайта!

Администрация БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер» информирует, что в связи с эпидемиологической ситуацией по коронавирусной инфекции вводится запрет на посещение больных в стационаре и ограничение на плановые посещения на амбулаторном приеме.

На основании Распоряжения Губернатора Омской области А.Л. Буркова от 24.03.2020 г. администрацией БУЗОО «КПТД» ограничен личный прием граждан.

В то же время Вы можете обратиться в БУЗОО «КПТД» с письменным заявлением или по телефонам, указанным на сайте, а также на телефон «горячей линии» БУЗОО «КПТД» в дневное время – 8(3812) 42-44-83,

В целях противодействия распространению коронавирусной инфекции администрация БУЗОО «КПТД» рекомендует соблюдать правила личной гигиены и иные меры профилактики, направленные на предотвращение распространения новой коронавирусной инфекции «Covid-19».

Администрация БУЗОО «КПТД» обращается к родственникам пациентов с просьбой временно прекратить контакты и не настаивать на встречах с целью предотвращения двойного заражения и отягощения течения основного заболевания. Только понимание и совместная забота поможет нам в данной ситуации.

Заботьтесь о своем здоровье, берегите себя и своих близких!

С уважением,

Главный врач БУЗОО «КПТД»

М.П. Татаринцева

Порядок направления детей и подростков

на прием к участковому врачу — фтизиатру (далее — фтизиатр)

врачами-педиатрами (педиатрических участков, образовательных учреждений)

После оценки результатов реакции Манту (Диаскинтеста), проводимой в рамках массовой иммунодиагностики — скрининга на туберкулез следует руководствоваться следующим (основание – п. 5.2., раздел V, приложение № 4, № 2приказа Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и п. 4.14., раздел IV Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»):

  1. Показания и сроки направления детей и подростков на консультацию к врачу-фтизиатру участковому в противотуберкулезный диспансер (кабинет ЦРБ):

1.1. В течение 6 дней с момента (3-х дней с момента оценки результата!) постановки пробы Манту (основание – п. 5.6.- раздел V, п. 6.7.- раздел VI Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза») направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей и подростков:

— с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;

— с длительно сохраняющейся до возраста 4-х и более лет жизни положительной реакции на туберкулин («поствакцинальная аллергия»);

— с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);

— с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

— увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

— с выраженной чувствительностью к туберкулину (инфильтрат размером 15-16мм);

— с гиперергической реакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более;

— при везикуло-некротической реакции и лимфангите независимо от размера папулы;

— при размерах папулы 5 мм и более после проведения пробы Манту в 1 год при отсутствии рубчика после вакцинации против туберкулеза;

-с размерами папулы 12 мм и более после проведения пробы Манту в 1 год при размерах рубчика менее 5 мм после вакцинации против туберкулеза.

Детей до 3-х лет включительно с подозрением на поствакцинальную аллергию консультируются фтизиатром на консультативном приеме в территориальной детской поликлинике (по графику его работы в детской поликлинике).

1.2. В течение 6 дней с момента (3-х дней с момента оценки результата!) постановки пробы Диаскинтест (основание – п. 5.6.- раздел V, п. 6.7.- раздел VI Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза») направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей и подростков:

— с сомнительной и положительной реакцией —

Категория реакции Критерии оценки
Отрицательная Полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличие «уколочной реакции» до 2 мм.
Сомнительная Наличие гиперемии без инфильтрата.
Положительная Наличие инфильтрата (папулы) любого размера.
Слабо выраженная Размер инфильтрата до 5 мм.
Умеренно

выраженная

Размер инфильтрата от 5 до 9 мм.
Выраженная Размер инфильтрата от 10 до 14 мм.
Гиперергическая Размер инфильтрата 15 мм и более; везикулонекротические изменения; и (или) лимфангоит, лимфаденит, независимо от размера инфильтрата.
  1. Дети, направляемые к врачу-фтизиатру участковому детскому, должны иметь при себе сведения (шаблон направления прилагается):

— о вакцинации (ревакцинации БЦЖ) с указанием размера поствакцинального рубчика в возрасте 12 мес.;

— о результатах проб Манту (Диаскинтеста) по годам;

— о контакте с больным туберкулезом (наличие в окружении: кашляющих лиц; случая смерти от легочного заболевания; пожилых людей с остаточными посттуберкулезными изменениями; освобожденных из УФСИН; страдающих алкоголизмом, наркоманией; проживающих временно в семье. Семья полная, совместно проживают бабушка, дедушка, тетя, дядя и др.);

— о флюорографическом обследовании лиц с 15 лет из окружения ребенка (во внеочередном порядке профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят лица из окружения (включая бабушек, дедушек, независимо от места проживания) детей, имеющих изменения чувствительности к туберкулину («виражных» детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев);

— о перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;

— о предыдущих обследованиях у фтизиатра;

— данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи, кал и соскоб на глистов и простейшие);

— при наличии сопутствующей патологии указать диагнозы.

Шаблон направления:

УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ!

  1. В случае невозможности законных представителей (мать, отец, опекун, приемные родители) сопровождать своего ребенка в больницу, представлять его интересы при оказании ему медицинской помощи (ФЗ №323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан РФ») в обязательном порядке оформляется доверенность на родственника или иное лицо (бабушка, дедушка, няня и пр.), сопровождающее ребенка.
  2. Родитель оформляет доверенность в любой нотариальной конторе.
  3. Родитель скачивает и заполняет собственноручно, разборчиво бланк доверенности.
  4. При посещении медицинского учреждения доверенное лицо должно иметь при себе:
  • документ, удостоверяющий личность (паспорт);
  • подлинник доверенности;
  • копию доверенности (предоставляется 1 раз при первом посещении);
  • копию паспорта родителя;

Копия доверенности прикладывается к истории ребенка, а подлинник доверенности предъявляется доверенным лицом каждый раз при посещении медицинского учреждения.

Образец доверенности

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *