Закон о платных медицинских услугах

Наиболее важным компонентом жизни любого человека является здоровье. Как правило, существует ряд факторов, так или иначе, негативно влияющих на наше здоровье. К таким факторам относятся: наследственные заболевания, влияния окружающей среды, эпидемии и т.п. В связи с чем, возникает необходимость обращений за медицинской помощью в специализированные медицинские учреждения. В современных условиях жизни становится очевидным, что не всегда удобно и возможно получить своевременную медицинскую помощь бесплатно. Таким образом, данная категория отношений входит в разряд, регулируемых Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее – Закон РФ) отношений.

Ведь по определению, которое дает вышеуказанный Закон РФ, потребитель — гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.

При этом, отношения, связанные с оказанием платных медицинских услуг, регулируются также Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 (далее – Правила).

Правила определяют порядок и условия предоставления медицинскими организациями гражданам платных медицинских услуг.

Ввиду того, что, как и все услуги, медицинские также не всегда оказываются качественными, потребителю необходимо знать о своих правах и способах их защиты.

Начнем с того, кто же является второй стороной, оказывающей платные медицинские услуги, т.е. исполнителем.

«Исполнитель» — медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги потребителям.

Медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора.

При заключении договора по требованию потребителя и (или) заказчика им должна предоставляться в доступной форме информация о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения:

а) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;

б) информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации);

в) информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи;

г) другие сведения, относящиеся к предмету договора.

До заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Порядок заключения договора и оплаты медицинских услуг

Договор заключается потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме.

Договор должен содержать:

а) сведения об исполнителе:

наименование и фирменное наименование (если имеется) медицинской организации — юридического лица, адрес места нахождения, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию;

фамилия, имя и отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя, адрес места жительства и адрес места осуществления медицинской деятельности, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию;

номер лицензии на осуществление медицинской деятельности, дата ее регистрации с указанием перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность медицинской организации в соответствии с лицензией, наименование, адрес места нахождения и телефон выдавшего ее лицензирующего органа;

б) фамилию, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и телефон потребителя (законного представителя потребителя);

фамилию, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и телефон заказчика — физического лица;

наименование и адрес места нахождения заказчика — юридического лица;

в) перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором;

г) стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты;

д) условия и сроки предоставления платных медицинских услуг;

е) должность, фамилию, имя, отчество (если имеется) лица, заключающего договор от имени исполнителя, и его подпись, фамилию, имя, отчество (если имеется) потребителя (заказчика) и его подпись. В случае если заказчик является юридическим лицом, указывается должность лица, заключающего договор от имени заказчика;

ж) ответственность сторон за невыполнение условий договора;

з) порядок изменения и расторжения договора;

и) иные условия, определяемые по соглашению сторон.

В случае, если договор заключается потребителем и исполнителем, он составляется в 2 экземплярах.

На предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета. Ее составление по требованию потребителя (заказчика) или исполнителя является обязательным, при этом она является неотъемлемой частью договора.

В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика).

Без согласия потребителя (заказчика) исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.

В случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей.

Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

Потребитель (заказчик) обязан оплатить предоставленную исполнителем медицинскую услугу в сроки и в порядке, которые определены договором.

Потребителю (заказчику) в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца).

Исполнителем после исполнения договора выдаются потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

Порядок расторжения договора на оказание медицинских услуг

В случае отказа потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг, договор расторгается. Исполнитель информирует потребителя (заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом потребитель (заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

Порядок предоставления платных медицинских услуг

Исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве — требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.

Ответственность исполнителя за оказание медицинских услуг ненадлежащего качества

В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

Потребители вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору:

— назначить новый срок оказания услуги;

— потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;

— потребовать исполнения услуги другим специалистом;

— расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

Нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, определяемых Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» или договором.

В соответствии со ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей», в случае выявления недостатков оказанной услуги в течение гарантийного срока, потребитель вправе обратиться с претензией к исполнителю (медицинскому учреждению) с одним из следующих требований:

— безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

— соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

— возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами;

— отказаться от исполнения договора об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки оказанной услуги не устранены исполнителем.

Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуги, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отступления от условий договора.

Претензия составляется в 2-х экземплярах (один передается исполнителю, другой остается у Вас), на Вашем экземпляре исполнитель должен поставить отметку о получении претензии (начало отсчета срока исполнения Ваших требований). В случае непринятия исполнителем претензии, Вы можете направить ее на адрес исполнителя по почте заказным письмом с уведомлением (дата вручения – начало исчисления срока исполнения ваших требований).

В случае отказа медицинским учреждением добровольно удовлетворить Ваши требования, Вы вправе обратиться в суд за защитой своих прав (ст. 17 Закона РФ), дополнительно предъявив требование о компенсации морального вреда (ст. 15 Закона РФ).

Исковое заявление подается в суд по месту: нахождения организации; Вашего места жительства или пребывания; заключения или исполнения договора (ст. 17 Закона РФ).

»ятрогении» определялись как заболевания, вызванные неосторожными высказываниями или поступками врача, неблагоприятно воздействовавшими на психику больного. Позже появилось более расширенное толкование этого термина: «заболевания и патологические процессы, которые возникают под влиянием медицинских воздействий, произведённых с профилактическими, диагностическими или лечебными целями» . Но и в такой трактовке «ят-рогении» не могут быть использованы для нужд судебномедицинской практики. Следует ли без острой необходимости вводить новые термины в то время, когда юристы и судебные медики не определились со старыми? Одно несомненно — отсутствие «узаконенных» терминов и понятий, классификаций, методологии производства экспертизы значительно усложняет работу юристов и экспертов, влечёт за собой экспертные и правовые ошибки.

Серьёзные трудности возникли у судебно-медицинских экспертов и в связи с тем, что к «вреду здоровью» стали относить ДМП с неблагоприятным исходом. Эксперты обязаны в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы устанавливать наличие ДМП, определять их причинно-следственную связь с исходом травмы или заболевания и оценивать тяжесть причинённого вреда здоровью. Ранее решение этих вопросов в обязанности экспертов не вменялось. Проведённый нами анализ комисси-онныхсудебно-медицинскихэкспертизвразныхэксперт-ных учреждениях страны показал, что одни и те же медицинские действия, повлекшие однотипные неблагоприятные последствия, эксперты трактуют по-разному. Поэтому следователи должны быть готовы к тому, что они по одному и тому же уголовному делу могут получить заключения экспертов с противоположными выводами. Об этом должны знать и медицинские работники, которые в силу специфики медицинской помощи постоянно находятся под угрозой обвинения в «неправомерных» действиях. Не секрет, что многие медицинские действия уже заранее содержат в себе определённый «риск». Следует полностью согласиться с Ю.Д. Сергеевым втом,чтовмедици-не могут встречаться неблагоприятные исходы даже у «идеального врача», и об этом должно знать население.

Характерно, что и правоведы полностью не определились с правовой оценкой медицинских действий. «Противоправность» действий, совершённых медицинскими работниками, ими также трактуются неоднозначно. Чаще они её идентифицируют с несоответствием медицинского вмешательства положениям, существующим в медицинской науке, правилам и методам, медицинским инструкциям и наставлениям, несмотря на то, что сами же признают несостоятельность такого подхода, ввиду того, что медицинская деятельность меньше всего поддаётся регламентации подобными официально закреплёнными правилами.

Затронута лишь часть проблем, которые постоянно ставит правовая и экспертная практика. Медико-правовые вопросы сложны и далеки от окончательного разрешения. Они нуждаются в дальнейшей всесторонней научной разработке. В судебно-медицинском отношении такими основными вопросами являются следующие:

— научная разработка понятий и терминов, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, классификации профессиональных правонарушений медицинскихработников;

— выработка чётких квалифицирующих критериев тяжести вреда здоровью, причинённого ненадлежащим оказанием медицинской помощи;

— научная разработка методологии производства судебно-медицинских экспертиз, назначаемых по уголовным и гражданским делам в отношении медицинских работников;

— чёткая регламентация экспертных действий при производстве судебно-медицинских экспертиз в руководящих и методических документах, разрабатываемых в Минздраве РФ, с необходимыми научно обоснованными пояснениями и комментариями.

— систематическое совершенствование правовой грамотности судебно-медицинских экспертов и всех медицинских работников;

— оптимизация законодательных и административных актов по социально-правовой защите медицинских работников.

Литература:

1. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. — М., 1970.— 128 с.

2. Леонтьев О.В., Колкутин В.В., Леонтьев Д.В. и др. // Врач и закон. — М.: «Эдиториал УРСС», 1998 — 110 с.

3. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. // Суд.-мед. эксперт. — 1998. — №6 — С. 3-8.

4. Смольянников А.В., Калитеевский П.Ф., Пермяков Н.К., Штерн Р.Д. // Арх. пат. — 1998. — № 5 — С. 3-11.

© Ю.Д. Сергеев, 2001 УДК 614.25 + 347.1

Ю.Д. Сергеев

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭКСПЕРТИЗЫ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ПРАВ ГРАЖДАН

Кафедра медицинского права (зав. — проф. Ю.Д. Сергеев) Московской медицинской академии им И.М. Сеченова

В статье раскрывается роль медицинского права в системе общественных отношений. Указывается на необходимость пра.вового обучения медицинского персонала, являющегося весьма актуальной проблемой. Говорится об образовании Национальной Ассоциации медицинского пра.ва.

THE ROLE OF MEDICAL LAW AND EXAMINATION IN GUARANTEEING OF CIVIL RIGHTS

J.D. Sergeev

Российской медицине без сомнения есть, чем гордится — в ее рядах действительно встречаются звезды первой величины, блестящие профессионалы, абсолютно преданные своему делу, которые добиваются результатов мирового уровня, как в научной, так и в практической деятельности. Однако, к сожалению, следует признать, что подобные успехи возможны не «благодаря», а «вопреки» существующей системе организации здравоохранения и месту, реально занимаемому медициной в советском и постсоветском обществе. Наглядной демонстрацией этому служит состояние медицинского права. Следует прямо указать на то, что в нашем государстве Медицинское право отсутствует как отрасль, со всеми вытекающими отсюда социальными и юридическими последствиями .

Правовые нормы, регламентирующие отношения в области охраны здоровья несовершенны, по преимуществу декларативны и практически не обеспечивают реализацию реальных правовых механизмов, что служит одной из важнейших причин существенного отставания отечественного здравоохранения от мирового уровня.

Действовавшее законодательство о здравоохранении по существу выполняло роль идеологического прикрытия. Отсталость методов медицинской статистики, засекречивание информации и сознательное её искажение скрывало (и, пожалуй, ещё продолжает во многом скрывать) реальное положение вещей в здравоохранении, крайне бедственное, кризисное состояние важнейшей социальной сферы. Во многом этому способствовали монополизм государственной формы собственности в здравоохранении, остаточный принцип финансирования отрасли.

Переход страны к рыночным отношениям остро поставил вопрос о новом медицинском законодательстве, учитывающем быстро меняющиеся условия жизни общества. В 1993 году высшим законодательным органом России был принят один из важнейших для медицинских работников, всего населения государства закон—Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан . Впервые был создан такой нормативный акт в сфере охраны здоровья населения, который обращен лицом к Человеку; пациенту. Основные его положения изложены в русле мировой цивилизованной практики, общепризнанных принципов и норм международного права. Однако он не является законом прямого действия. В связи с этим, сегодня чрезвычайно важно безотлагательно завершить разработку и принять важнейшие для всех граждан законы прямого действия: «О здравоохранении в Российской Федерации», «О правахпациента», «О социально-правовой защите медицинских работников и обязательном страховании их профессиональной ответственности». В перспективе общество должно получить полноценный «Медицинский кодекс Российской Федерации». Работанад его созданием ведётся, в частности, на кафедре медицинского права ММА им. И.М. Сеченова.

Отдельной проблемой является отсутствие полноценной системы правовой подготовки медицинских работников. Пришло время, когда правовое обучение является неотъемлемой частью общей подготовки врача, когда без знания правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, врач не может на должном уровне выполнять свои служебные обязанности. Актуальность этого подтвердило проведенное

нами социологическое исследование, выявившее явно недостаточное знание и понимание медицинским персоналом содержания правовых норм. В том числе и таких важнейших, как норм, гарантирующих права граждан в области охраны здоровья. В первую очередь, таких, как право на согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на информацию о состоянии здоровья, право на сохранение врачебной тайны. Следует признать, что уровень медико-правовых знаний у лиц медицинского персонала крайне низок, а правовая подготовка специалистов сферы здравоохранения, как важнейшая составная часть общей профессиональной подготовки врача, находится в неудовлетворительном состоянии.

В целом, и юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствуют: чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населения, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья.

Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз, материалов уголовных дел, судебная практика, показывают незнание обвиняемыми медиками основных правовых норм, регулирующих их профессиональную деятельность.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Негативные последствия неправомерных действий отдельных медицинских работников нередко отражаются на деятельности всего лечебного учреждения. Известно, что в условиях внедрения медицинского страхования произошло резкое (но пока еще не обвальное) возрастание случаев обращения пациентов в судебные органы и территориальные общества защиты прав потребителя с исками о возмещении ущерба причиненного ненадлежащим оказанием лечебной и диагностической помощи, в том числе морального вреда. Суммы по предъявляемым гражданским искам порой уже составляют сотни тысяч рублей, что, естественно, крайне отрицательно сказывается на финансовом положении лечебно-профилактических учреждений и медицинских страховых компаний, дезорганизовывает их деятельность.

Изложенное дает основание сделать обоснованный вывод, что в современных условиях особое значение приобретают знание, соблюдение и правильное применение законов, иных правовых норм всеми специалистами, а тем более должностными лицами — руководящим звеном учреждений и организаций здравоохранения.

С целью коррекции сложившегося негативного положения предпринимаются различные меры. В частности, в 1995 году решением ректората и Ученого совета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в стенах академии была создана первая в России Кафедра медицинского права. Министерством здравоохранения РФ утверждена разработанная нами учебная программа по медицинскому праву для всех факультетов медицинских ВУЗов страны.

Особое значение имеет образование в 2000 году Национальной Ассоциации медицинского права, в которую сегодня входят более 25 крупных медицинских, юридических, экспертных и страховых организаций. Среди них Территориальные фонды обязательного медицинского страхования Воронежской области и Крас-

ноярского края, Управление здравоохранением г. Сочи, страховые компании «Медведь ЛК», «Ариадна», «Ин-террос-Согласие», «Гарантия», Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы и Ивановской области, медсанчасти «Мосэнерго» и «Новосибирскавтотранс», ЗАО «Лечебный центр», городские и областные больницы г.г. Москвы, Тольятти, Брянска, Воронежа, Магадана, Урая (Тюменской области), Камышина (Волгоградской области), Коломны, Московские городские поликлиники№ 107 и №201, Ассоциация частных стоматологических клиник г. Москвы, ряд стоматологических поликлиник г.г. Тулы, Кириши (Ленинградс-

кой области), Москвы — «Здоровье-М», «Бизнес-стоматология», «Протект-Люкс», Кисло-водский институт экономики и права, адвокатское бюро «Мосюрсер-вис», Управление по медико-санитарному обеспечению работников нефтегазового комплекса Министерства здравоохранения Российской Федерации и другие. Намерение стать действительными членами Ассоциации выразили центральная Поликлиника Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, Клинический Центр ММА им. И.М. Сеченова, Международный Университет (в г. Москве), ряд Научных Медицинских Центров федерального уровня.

Литература:

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. — М., 1995.

2. Сергеев Ю.Д., Журилов Н.В. // Медицинское право. — Барнаул, 1998. — Т. 2. — С. 18-22.

© В.И. Акопов, 2001 УДК 614.256

В.И. Акопов

ПРОБЛЕМА ОБОСНОВАННОГО РИСКА В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

Кафедра судебной медицины и основ правоведения (зав. — проф. В.И. Акопов) Ростовского государственного медицинского университета

Риск ради спасения жизни в медицинской практике — неизбежная необходимость, связанная с применением новыхметодов профилактики, диагностики, лечения, использованием новыхлекарственных средств и иммунологических препаратов. В случае превышения границ обоснованного риска врач несет уголовную ответственность. В каждом конкретном случае необходимы профессиональные разбирательства с привлечением высококвалифицированных специалистов и проведением медицинской экспертизы.

THE PROBLEM OF SUBSTANTIATED RISK IN MEDICAL PRACTICE

V.I. Akopov

Современное демократическое общество не может развиваться без преодоления границ устоявшихся привычных положений, требующего нестандартного решения. Необходимость такого рискованного поведения че-ловекаможет иметь место в быту и на производстве. Риск —это право человека на творческий поиск, на получение наиболее с его точки зрения надежного и выгодного результата достижения своей цели. Он свойственен некоторым профессиям, к которым относится и врач, тактика необходимых действий или бездействий которого нередко сопряжена с определенным риском, когда и принятие рискованного решения и отказ от него сопряжены с опасностью для пациента. Однако, в случае рискованного поведения медика оно должно быть обоснованным, ибо риск в таких областях как медицина, фармация, генетика, экология может вызывать вред здоровья и даже смерть человека .

Проблема риска в медицине всегда имела сторонников и противников, вызывала споры. Неизбежная необходимость применения новых неапробированных методов профилактики, диагностики и лечения, использование новых неразрешенных к применению лекарственных средств и иммунологических препаратов собственно и есть риск, ради спасения жизни. В медицинской науке и практике постоянное внедрение нового настолько

важно и необходимо, что положение нашло отражение в основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Известный русский терапевт С.П.Боткин считал, что каждый прием наперстянки — это клинический эксперимент на больном, то есть риск. Бесспорно это касается и новых методов диагностических манипуляций и оперативных вмешательств. Расхождение мнений состоит лишь в том, во имя чего стоит рисковать человеческой жизнью и здоровьем. Одни, как например американский профессор права Калабрези, считают что риск в современной жизни обычное явление, к нему привыкают, его допускают, даже если он относится к жизни человека. Калабрези приводит пример о распространении пересечений автомобильных дорог на одном уровне, несмотря на известную опасность и ежедневные жертвы, но такое положение выгодно, так как строительство дорог с пересечением на разных уровнях очень дорого. По этой же причине, считает он, риск допустим в медицине. Он считает, что риск оправдан «во имя научного прогресса, во имя здоровья будущих поколений», то есть во вред сегодняшним пациентам. Это противоречит как заповеди Гиппократа воздерживаться от причинения всякого вреда больному, так и современным международным нормам об автономности больного, изложенным в документах Всемирной медицинской Ассоциации. В этическом

————————-—

Уважаемые коллеги!

Редакция журнала «Земский врач» рада сообщить, что в журнале открывается и будет поддерживаться постоянная рубрика «Медицинское право», куратором которой является доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ Надежда Евгеньевна Добровольская. Цель рубрики — повысить уровень юридической осведомленности врачей, предоставить информационный инструмент для предупреждения и преодоления конфликтных ситуаций во врачебной практике. Мы приветствуем отклики наших читателей на вновь открывшуюся рубрику, готовы ответить на правовые вопросы, которые возникают в результате взаимодействия с пациентами. Наиболее интересные вопросы с комментариями Н.Е. Добровольской будут опубликованы в следующих номерах журнала.

Редакция журнала «Земский врач» Вопросы и пожелания направляйте по адресу info@logospress.ru

————————-—

Правовая грамотность медицинского работника -механизм реализации прав пациента в стоматологической практике

Н.Е. Добровольская

Кафедра судебной медицины и медицинского права МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Проблема этико-правовой осведомленности медицинских работников привлекает серьезное внимание исследователей из различных научных отраслей, таких как правоведение, социология, психология. В современных условиях оказания стоматологической помощи и услуг врачи должны включать в круг своих профессиональных обязанностей медико-правовую составляющую, соотносить своё поведение с основными правовыми нормами и на основании их соблюдения владеть способами профилактики конфликтных ситуаций и, несомненно, уметь конструктивно их разрешать.

Ключевые слова: медицинское право, правовые нормы, стоматологическая практика

В настоящее время наблюдается устойчивая тенденция роста конфликтов в стоматологической практике, основным способом разрешения которых подчас становится судебное разбирательство. Это обусловлено рядом причин, основными из которых являются: происходящие в современной России процессы обновления и совершенствования законодательства, регулирующего сферу здравоохранения; укрепление и развитие принципов законности; возрастание роли субъективного фактора в процессе оказания медицинской услуги, с которым связано все более широкое участие населения; наличие значительного объема прав у людей, обратившихся за медицинской помощью (права гражданина РФ, пациента, потребителя, застрахованного лица); изменением самой правовой природы отношений; быстрое развитие медицинской науки и техники и внедрение в практику новых технологий и способов лечения и др.

Проведенные ранее аналитические исследования дефектов оказания медицинской помощи, имевшие огромное значение для всех субъектов, включенных в данный процесс: пациента, врача, лечебного учреждения, общества и государства в целом, показали, что одной из основополагающей причин конфликтных ситуаций, а в дальнейшем и конфликтов, является недостаточный уровень этико-правовых знаний основополагающих концепций соблюдения прав пациента, как личности, так и гражданина. .

Проблема этико-правовой осведомленности медицинских работников привлекает серьезное внимание исследователей из различных научных отраслей, таких как правоведение, социология, психология и др. .

Сознательное осуществление гарантированных государством прав и выполнение правовых обязан-

——-

МЕЛИиИНСКОЕ ПРАВО

ностей в рамках отдельного общества связано с наличием определенного правового сознания.

Несомненно, всем необходимо знать законы своего государства — это является неотъемлемой частью правовой культуры общества. Русский философ И.А. Ильин ещё в дореволюционное время писал в своей работе «О сущности правосознания», что «Народ, не знающий «законов» своей страны ведёт вне-правовую жизнь или довольствуется самодельными и неустойчивыми зачатками права. Люди, не ведающие своих обязанностей, не в состоянии и блюсти их не знают их пределов…; люди, не знающие своих полномочий, произвольно превышают их или трусливо уступают силе» и ещё «.если человек хочет видеть свои личные права ограждёнными и защищёнными, то он должен вложиться своим правосознанием в эту общественную правовую жизнь и верно участвовать в её устроении» .

Правосознание есть осознание права, совокупность представлений и чувств, выражающих отношение людей как к действующему, так и к желаемому праву. Оно имеет общую природу с правом и в силу этого вторично по отношению к существующим экономическим отношениям. Оно формируется под непосредственным воздействием объективно обусловленных потребностей и интересов общества, различных социальных групп; динамично развивается под влиянием меняющихся объективных условий и процессов; является частью общественного сознания и поэтому испытывает на себе влияние философских, идеологических и политических воззрений.

Таким образом, правосознание — это интегральный феномен, включающий в себя познавательный, оценочный и регулятивный компоненты, которым соответствуют и аналогичные функции его, находящиеся в тесном единстве друг с другом. Правовое сознание, несомненно, находится в тесном взаимодействии с другими видами и формами осознания реальности и действительности. Так, достаточно часто правосознание переплетается с моральными воззрениями. Люди оценивают право и правовые явления с точки зрения моральных категорий добра и зла, справедливости и несправедливости, совести, чести и др.

Отличие правосознания от других форм общественного сознания обусловлено наличием специфического признака, заключающегося в том, что в процессе регулирования индивидуального поведения в обществе правовое сознание выступает в качестве механизма срабатывания нормативного предписания в сознании человека и находит свое выражение в поступках и действиях. Развитое правосознание и правовая активность граждан являются основой верховенства права в цивилизованном обществе, фундаментом правового государства.

Под влиянием ценностного анализа правовой деятельности возникает предрасположенность личности к определенному образу действий. Следователь-

но, правосознание не только отражает юридическую действительность, поведение людей в сфере права, но и участвует в регулировании их поведения, как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере, особенно если последнее связано напрямую с общественными отношениями, объективно нуждающиеся в правовой регламентации, такими как оказание медицинской, и в частности стоматологической помощи.

В современной литературе подчеркивается, что на данном этапе развития медицины ситуация в сфере здравоохранения требует более глубокого и поли-вариантного регулирования в правовых вопросах. Это обуславливает актуальность такой сложной проблемы как приложение принципов и норм права и биоэтики в практической медицине .

Привычное представление о деятельности вра-ча-стоматолога как исполнителя строго определенных медицинских манипуляций явно устарело. Социологические исследования последних лет убедительно показали, что в результате социально-рыночных изменений в современной России конфигурация профессиональных ролей врача стоматолога изменилась. В настоящее время можно с уверенностью говорить о формировании нового социального «портрета», являющегося образом совокупности профессиональных ролей .

Реализация практической деятельности врача стоматолога осуществляется в тяжелых психологических условиях, которые требуют от него выхода за рамки своей профессии и необходимость использовать знания и навыки из других областей науки, таких как менеджмент, психология и, конечно, право. Неисполнение какой-либо составляющей «профессиональной роли», например, в правовом поле оказания стоматологической услуги, приводит всегда к негативным последствиям, выполнение же роли, которая также может привести к несоответствию ожиданиям, в то же время будет свидетельствовать об объективной необходимости расширения границ данной роли, но без соответствующих знаний реализация ее также будет невозможна .

Таким образом, в современных условиях оказания стоматологической помощи и услуг врачи должны включать в круг своих профессиональных обязанностей медико-правовую составляющую, соотносить своё поведение с основными правовыми нормами и на основании их соблюдения владеть способами профилактики конфликтных ситуаций и, несомненно, уметь конструктивно их разрешать.

Стойкая тенденция нарастания конфликтных ситуаций в сфере оказания стоматологических услуг, наблюдаемая в последнее время, требует более детальную и жесткую правовую регламентацию, чем раньше. Особенно это актуально для такой современной и бурно развивающейся отрасли стоматологической практики как дентальная имплантология

———- —

журнал «Земский Врач» № 6(10)-2011 9

и протезирование на имплантатах, наиболее ярко выражающая коммерческий подход в медицине. Экономические факторы обусловлены высокой стоимостью данных видов услуг, а в отношении дентальной имплантологии — всегда возмездным ее характером. Кроме того, это услуга включает в себя группу последовательных этапов лечения и осуществляется различными специалистами (хирургом-имплантоло-гом, ортопедом, зубным техником, а в ряде случаев терапевтом, парадонтологом и др.), что требует более четкой согласованности и последовательности действий, от которых и зависит благоприятный исход. Значительный уровень медицинских профессиональных рисков предполагает высокую вероятность возникновения конфликтной ситуации в правовом поле , что и наблюдается в настоящее время в стоматологической практике и, особенно при проведении дентальной имплантологии .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Однако, отношение медицинских работников к знаниям, выходящим за пределы специализированных функциональных операций и узкопрофессиональных умений поверхностно и не вызывает у них должного интереса, о чем свидетельствуют данные, полученные в ходе проведенного социологического опроса врачей стоматологов, специализирующихся в имплантологии и ортопедии (150 врачей). В ходе исследования нас интересовали многие вопросы, в том числе: мнение врачей об организации всего комплекса оказания услуги, к материально-техническому состоянию их учреждений (как государственных, так и частных), к наличию определенного риска при проведении указанного вида лечения; использования современных технологий и др. Значительная часть вопросов была направлена на выяснение уровня правовой грамотности врачей, их отношения к конфликтам с пациентами в стоматологической практике, профессиональным ошибкам, правовому положению пациента и врача.

Анализ полученных данных свидетельствует о недостаточности знаний медико-правовых аспектов в сфере здравоохранения в условиях изменения его законодательной базы.

Знание основных нормативно-правовых актов, регулирующих профессиональную сферу врача стоматолога, показало только 10,7 % опрошенных. Практически все они выпускники вузов последних пяти лет, в план обучения которых, в том числе и последипломного, входили занятия по дисциплине «Правоведение» и «Медицинское право».

На курсах повышений квалификации информацию по правовым вопросам получали лишь 36 % опрошенных. Остальные респонденты отметили, что, несмотря на присутствие в плане занятий семинаров, посвященных медико-правовым вопросам — не посещали их, объясняя это так: 51 % — знакомы с данной информацией, но полученной из других источников, 33,3 % -нехваткой времени; 9,4 % — не видят необходимости

в получении данных знаний, так как это должны знать только юристы, 6,3 % — затруднялись ответить.

В ходе социологического исследования нас интересовало мнение врачей о дефектах стоматологической помощи, причинах их возникновения в практической деятельности, отношение к ним самих врачей. Основной же акцент был направлен на выяснение алгоритма действия специалистов в правовом поле в случае возникновения какого-либо дефекта либо неблагоприятного исхода лечения.

Среди всех опрощенных врачей 28 % сообщили, что при осуществлении ими практической деятельности имели место профессиональные ошибки. Их возникновение врачи связывали с несовершенством технологий, отсутствием соответствующей материально-технической базой в ЛПу. Часть респондентов связывало это с неудовлетворительными собственными навыками, особенно при производстве сложных хирургических операций по имплантации (18 %). Ни один из опрошенных врачей стоматологов не указывали допущенные ошибки и их последствия в первичной медицинской документации, обосновывая это тем, что при возникновении конфликтной ситуации прямое указание на дефект только осложнит его разрешение, в устной же форме только 12 % респондентов передали данную информацию пациентам. Неблагоприятные исходы в результате проведенного лечения и развитие осложнений большинство врачей связывало с необоснованными с точки их зрения жалобами пациентов (44 %), несоблюдением пациентами правил гигиены полости рта (18 %), несоблюдением правил эксплуатации имплантатов и протезов (28 %). Однако, ни один из опрошенных не назвали в качестве причины развитие в дальнейшем конфликтной ситуации нарушение правового поля оказания услуги.

Правовая грамотность врача любой специальности неотъемлема от отношения к оформлению и ведению первичной медицинской документации. История болезни, по мнению большинства респондентов (78,7 %) играет исключительно клиническое и частично научное значение. Юридическое значение первичной медицинской документации отметило только 10,6 % врачей. В случаях возникновения конфликтных ситуаций с пациентами, по мнению большинства, записи в историях болезни не играют решающей роли. Интересен тот факт, что 88 % опрошенных врачей уже сталкивались в своей практической деятельности с конфликтными ситуациями и одной из причин ее возникновения 8 % врачей указали несоответствующее ведение первичной медицинской документации. Иными причинами, по мне-

-о-

МЕЛИиИНСКОЕ ПРАВО

нию остальных респондентов, являются: развитие осложнений (22 %); врачебные ошибки (14 %); высокая стоимость имплантологической и дальнейшей ортопедической помощи (38 %); неполное информирование пациента о плане лечения и иных обстоятельствах, возникших в ходе лечения (6 %); конфликтные личные качества пациента (16 %); невнимательное отношение врача к пациенту (10 %). Кроме того, 58 % респондентов считают, что основными инициаторами инцидентов являются пациенты, а 14 % — их родственники или знакомые.

Поведение врача при возникновении конфликтных ситуаций также имеет немаловажное значение. В 78 % случаев врачи надеются самостоятельно разрешить создавшееся положение, не доводя дело до суда; 2 % врачей готовы идти в суд, остальные же респонденты надеются на помощь руководства ЛПу.

Результаты социологического опроса по вопросам, касающихся прав пациентов, показали, что большинство респондентов (86,6 %) не имеют четкого представления о них, а 74 % не смогли разграничить такие юридические понятия как права пациента и права потребителя. Вызывает особое беспокойство то, что 4 % врачей вообще не знают о существовании прав пациента.

Эффективное взаимодействие участников лечебного процесса в диаде «врач-пациент» являются основополагающим при достижении благоприятного исхода лечения и в конечном итоге удовлетворенности пациента. Анализ причин проведения судебномедицинских экспертиз показал, что в 58 % случаев основанием жалоб пациентов являлось несоблюдение основополагающего права пациента — права на информированное согласие, включающего в себя сумму критериев. Это и полная информация о заболевании, методах, ходе диагностики и дальнейшего лечения, возможных осложнениях, особенностей патогенеза заболевания, клиники и что особо важно об ошибке врача. Предоставление полной и регламентируемой нормативными положениями информации лежит в основе возрастающего желания больного следовать намеченному стоматологом плану врачебных манипуляций и является полновесным гарантом защиты врача от необоснованных претензий пациентов. В результате проведенного опроса выяснилось, что только 20 % врачей предоставляют на их взгляд полную информацию пациентам; 75,4 % — не обсуждают по своей инициативе с пациентами «профессиональные вопросы», только если сам больной обратиться с каким-либо вопросом. Получение устного согласия пациента для проведения комплекса лечебных мероприятий считают достаточным 32 % и поэтому не оформляют его в письменной форме, а 23,3 % ограничиваются только подписью пациента в истории болезни после записей о проведенном лечении.

Одним из важнейших прав пациента является его право на отказ от проведения какой-либо диагности-

ческой или лечебной манипуляции, либо плана лечения в целом. При этом любой отказ должен быть оформлен юридически правильно в соответствие требования ст. «Основ». Ни один врач не смог ответить на вопрос о правилах оформления отказа и только 64 % респондента знали о данном праве. Аналогичная неутешительная картина наблюдалась и при выявлении уровня знаний врачей стоматологов относительно остальных нормированных законом прав пациента.

Таким образом, анализ ответов врачей стоматологов свидетельствует о низкой их правовой грамотности. Данная проблема приобретает все большую актуальность в связи с процессами, проходящими в современной России — становлением правового государства. Несформированность правового сознания, обусловленные на наш взгляд существующими объективными причинами, основной из которых является специфика юридического менталитета российского общества, а именно — небрежное отношение к праву, а в некоторых случаях правовой нигилизм медицинских работников, не признающих ни себя, ни пациентов равноправными субъектами правоотношений, складывающихся в стоматологической практике. Кроме того, сказывается влияние сложившихся стереотипов поведения с пациентами, обусловленное наличием патерналистического типа сознания, истоки которого скрыты в исторических особенностях и специфике отношений между врачом и пациентом, когда в сознании врача превалировала доминанта «нравственного права» над юридическим правом. .

Врачи не ощущают себя полноценными субъектами в правовом поле оказания стоматологической услуги, а статус пациента воспринимают как целостность, не разделяя его на клинический, психологический, эстетический и правовой. Кроме того, немаловажными факторами являются: административное влияние людей, не имеющих соответствующих знаний, отсутствие в самих ЛПу основных документов (протоколов информированного добровольного согласия, отказа от лечения и др.), упущения в организации лечебного процесса и т. д.

Опасная для всего общества правовая аморфность врачей и отсутствие соответствующих знаний создает возможность злоупотребления и игнорирования равноправия субъектов правоотношений, складывающихся в сфере оказания медицинской помощи и услуги, порождая «потребительский экстремизм» стоматологических пациентов.

В настоящее время основной проблемой представляется необходимость формирования и воспитание врачей как личностей, для которых главенство права не вызывает сомнение, развитие в них осознанной потребности соотносить правовые нормы с ценностями морали и биоэтики.

Освоение правовых знаний и применение их на практике помогает врачу найти свое место в граж-

СЧС»С^

журнал «Земский Врач» № 6(10)-2011 11

данском обществе, кроме того, позволяет оценить правовую обеспеченность и ориентацию при осуществлении своей профессиональной деятельности, что в конечном результате ведет к созданию, декларированному законами, образу правоотношений и их регуляции. Только осознание врачом себя полноценным субъектом складывающихся в здравоохранении правоотношений, своего правового статуса, реализация в повседневной профессиональной деятельности неукоснительного соблюдения законодательно-нормативных предписаний на основе реального уважения к закону лежит в основе реализации прав пациентов и в итоге послужит надежным фундаментом формирования правового поля оказания стоматологической помощи.

Литература

1. Акопов, В.И. Право в медицине / В.И. Акопов, Е.Н. Маслов. — М.: Книга-сервис, 2002. 352 с.

3. Бондаренко, Н.Н. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога // Сборник материалов научно-практической конференции «Судебно-стоматологическая экспертиза : состояние, перспективы развития и совершенствования» — М., 2001. С. 95-99.

4. Воронин В.А. Социальная динамика профессиональных ролей в стоматологии: автореф. дис. … к.м.н. — Саратов., 2007. 24 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Демина А.В., Пашинян ГА., Лукиных Л.М. Правовая грамотность врачей-стоматологов. — М: Медкнига, 2005. 160 с.

6. Зильбер А.П. Этюды медицинского права и этики / Москва : МЕДпресс-информ, 2008. 847 с.

7. Ильин И.А. Путь духовного обновления // Ильин И.А. Сочинения: в 10-ти т М.: Русская книга, 1994. Т 1. С. 226.

8. Ильин И.А. О сущности правосознания // Ильин И.А. Сочинения: в 10-ти т. М.: Русская книга, 1994. Т. 4.

10. Кузьменко ГГ. Статус пациента стоматологической практики: автореф.

дисс. …к.м.н. — Волгоград, 2007. 25 с.

11. Ларенцова Л.И. Полуев В.И., Тучик Е.С. Конфликты в стоматологической

практике: подходы к их решению и профилактики. Пособие для врачей-М., Медкнига., 2005. 92 с.

12. Леонтьев В.К., Полуев ВИ., Шестаков В.Т. Профессиональные риски и профессиональная ответственность работников стоматологического профиля //Труды VII Всеросс. Съезда стоматологов М., 2001. С. 51-57

16. Силуянова И.В. «Патернализм» и «информированное согласие»: этическое и правовое регулирование отношений врач-пациент // Медицинское право. 2005. № 2. С. 14-18.

17. Стеценко С. Г Право и медицина: Проблемы соотношения. М., 2002. 250 с.

19. Трубецков А.Д. Вопросы информации о риске и медицинское право // Медицинское право. 2005. № 4. С. 10-13.

Legal literacy of a health care worker — mechanism of a patient’s rights realization of legal norm in dental practice

Lecturing desk of forensic medicine and medical justice Moscow State University of Medicine and Dentistry

2, Delegatskaya Str., Moscow, 127473

Оказание платных медицинских услуг осуществляется на основании:

  • Законом Республики Беларусь от 18.06.1993 N 2435-XII «О здравоохранении» (далее — Закон о здравоохранении);
  • Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 10.02.2009 №182 «Об оказании платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения»
  • Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 3 февраля 2015 г. N 14
  • Положение о порядке оказания платных медицинских услуг гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения

Медицинская услуга — это медицинское вмешательство либо комплекс медицинских вмешательств, а также иные действия, выполняемые при оказании медицинской помощи (абз. 13 ч. 1 ст. 1 Закона о здравоохранении).

Платные медицинские услуги оказываются на основании письменных договоров возмездного оказания медицинских услуг, за исключением платных медицинских услуг, оказываемых анонимно (п. 2 Положения о порядке оказания платных медицинских услуг гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения, утвержденного постановлением N 182 (далее — Положение о порядке оказания платных медицинских услуг)).

Платные медицинские услуги, оказываемые государственными медицинскими учреждениями, являются дополнительными к гарантированной государством бесплатной медицинской помощи. Переченьплатных медицинских услуг, оказываемых гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения, утвержден постановлением N 182 (далее — Перечень медицинских услуг) и включает в том числе услуги по оказанию медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения гражданам, застрахованным по договорам добровольного страхования медицинских расходов (п. 30 Перечня медицинских услуг). Примерная форма договора на оказание медицинской помощи физическим лицам, застрахованным по договорам добровольного страхования медицинских расходов, утверждена постановлением Министерства финансов Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.06.2005 N 73/13.

Платная медицинская помощь оказывается за счет личных средств граждан либо средств юридических лиц и иных источников, не запрещенных законодательством Республики Беларусь (абз. 3 ст. 4 Закона о здравоохранении).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *